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外侧盘状半月板撕裂合并关节软骨损伤的危险因素分析
作者:杨柳[1] 傅德杰[2] 
单位:第三军医大学西南医院(重庆西南医院)[1] 第三军医大学西南医院关节外科[2]  
文章号:W098595  
2014/4/13 17:41:39    
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【摘要】目的 分析外侧盘状半月板撕裂患者合并软骨损伤的危险因素并探讨其可能的机制。方法 连续纳入自2010年1月至2011年12月于本中心关节镜下确诊为外侧盘状半月板撕裂的患者248例,调取相关资料并记录可能与软骨损伤相关的因素:性别、年龄、创伤史、体重指数(BMI,body mass index)、病程、盘状半月板类型,并使用二分类Logistic回归分析来研究这些因素与关节软骨损伤之间的关系。
   【摘要】目的 分析外侧盘状半月板撕裂患者合并软骨损伤的危险因素并探讨其可能的机制。方法 连续纳入自2010年1月至2011年12月于本中心关节镜下确诊为外侧盘状半月板撕裂的患者248例,调取相关资料并记录可能与软骨损伤相关的因素:性别、年龄、创伤史、体重指数(BMI,body mass index)、病程、盘状半月板类型,并使用二分类Logistic回归分析来研究这些因素与关节软骨损伤之间的关系。结果 单变量Logistic回归分析发现性别(P=0.003;OR 2.594[1.379-4.880])、年龄(P=0.000;OR 5.237[2.774-9.885])和BMI(P=0.007;OR 2.206[1.243-3.918])与关节软骨损伤密切相关;多变量Logistic回归分析显示年龄与关节软骨损伤显著相关(P=0.000;OR 5.089[2.692-9.621]),是外侧盘状半月板撕裂患者合并软骨损伤的独立危险因素。结论 在外侧盘状半月板撕裂患者中,年龄(>36岁)相较于其他因素与关节软骨损伤关系更密切。 365医学网 转载请注明
   【关键词】半月板,胫骨;软骨,关节 365医学网 转载请注明
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    盘状半月板由Young[1]在1887年首先描述,是一种常见的半月板畸形。外侧盘状半月板的发病率远高于内侧盘状半月板。外侧盘状半月板在欧美国家的发病率较低[2](0.4%~5%),而在亚洲国家有较高的发病率。Ikeuchi[3]报道盘状半月板在日本的发病率为16.6%,Kim[4]报道盘状半月板在韩国的发病率为10.9%,考虑到许多患者并无症状,盘状半月板的发病率可能更高。由于盘状半月板体部肥厚且缺乏血供,与外周附着松弛,故盘状半月板比正常形态的半月板更容易撕裂[5-7]。失去了正常形态半月板的保护,关节软骨更容易发生损伤与退变[8-9]。外侧盘状半月板撕裂患者,除了外侧关节间室软骨损伤,髌股关节软骨损伤亦常见,可能是引起髌前疼痛的原因。本研究的目的是探讨外侧盘状半月板撕裂与膝关节软骨损伤的关系,以期发现某些与关节软骨损伤密切相关的危险因素。 365医学网 转载请注明
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    资料与方法 365医学网 转载请注明
    一、临床资料 365医学网 转载请注明
    连续纳入自2010年1月至2011年12月于本中心关节镜手术确诊为外侧盘状半月板撕裂的患者248例,其中男98例,女150例;年龄36岁(19~43岁);BMI 21.75(14-33);病程12个月(5~35.25个月);同时行双膝手术者3例,先后行双膝手术者4例,共255膝,手术共252例。纳入标准:关节镜下诊断为外侧盘状半月板撕裂的患者(有明显的疼痛症状或活动受限,MRI上有明确的Ⅲ级信号)。排除标准:(1)手术膝既往手术史;(2)合并内侧半月板损伤,膝关节交叉韧带、侧副韧带损伤者;(3)膝关节X片显示有明显的骨赘形成及关节间隙狭窄;(4)合并关节感染或类风湿性关节炎患者。 365医学网 转载请注明
    二、方法 365医学网 转载请注明
    调取全部患者的病历资料、手术记录及手术后关节镜彩色照片。查阅病历,记录患者的性别、年龄、身高、体重、创伤史、病程。由身高和体重计算体重指数(BMI);病程指从出现症状至关节镜手术的时间间隔;若患者回忆无明确的受伤史则认为无创伤史。查阅手术记录及手术后关节镜照片,记录患者盘状半月板类型(完全盘状或不完全盘状)、是否合并关节软骨损伤。所有手术均由高年资的关节外科医师操作并指导记录软骨损伤情况,软骨损伤情况记录参照国际软骨修复协会指定的软骨损伤地图系统。软骨损伤程度分级采用国际软骨修复学会(International Cartilage Repair Society,ICRS)标准(Ⅰ级:浅表病变、裂隙和裂缝、软化;Ⅱ级:磨损,病变向下延伸,但小于50%的软骨深度;Ⅲ级:磨损,病变向下延伸大于50%的软骨深度,甚至到钙化层;Ⅳ级:缺损已到软骨下骨)。与软骨损伤相关的危险因素可能有:性别、年龄、创伤史、体重指数、病程、盘状半月板类型。 365医学网 转载请注明
    三、统计学分析 365医学网 转载请注明
    参照Ding等描述的方法[10],将所有的数据都转换为两分类变量(记录为0或1)。(1)患者性别(女,0;男,1);(2)患者年龄(≤36岁,0;>36岁,1);(3)创伤史(无,0;有,1);(4)BMI(≤22,0;>22,1);(5)病程(≤12个月,0;>12个月,1);(6)盘状半月板类型(不完全盘状,0;完全盘状,1)。上述因素与关节软骨损伤的关系,使用SPSS18.0统计软件,采用二分类Logistic回归分析来评估。首先经过单因素Logistic回归分析来筛选危险因素(P<0.2则纳入多因素回归分析),将筛选出的因素纳入多因素Logistic回归分析,P<0.05认为有统计学差异。 365医学网 转载请注明
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    结 果 365医学网 转载请注明
    一、一般情况 365医学网 转载请注明
    252例手术中,131例患者年龄≤36岁,121例患者年龄大于36岁;145例手术患者无创伤史,107例有创伤史;135例手术患者BMI≤22,117例手术患者BMI>22;病程≤12个月的手术患者134例,病程>12个月者118例;不完全盘状半月板57例,完全盘状半月板195例。 365医学网 转载请注明
    二、软骨损伤情况 365医学网 转载请注明
    252例手术中,有67例(26.6%)伴有不同程度的关节软骨损伤,共108处。其中髌股关节(髌骨、股骨滑车)共48处(44.44%),外侧间室(股骨外髁、外侧胫骨平台)共46处(42.60%),内侧间室(股骨内髁、内侧胫骨平台)共14处(12.96%)。髌股关节与外侧间室软骨损伤所占比例均高于内侧间室(P<0.05)。软骨损伤的具体部位及程度见表1。 365医学网 转载请注明
    三、单变量Logistic回归分析 365医学网 转载请注明
    单变量Logistic回归分析后,创伤史(P=0.874)、盘状半月板类型(P=0.333)与关节软骨损伤无明显相关;性别(P=0.003;OR 2.594[1.379-4.880])、年龄(P=0.000;OR 5.237[2.774-9.885])、BMI(P=0.007;OR 2.206[1.243-3.918])、病程(P=0.113;OR 1.581[0.897-2.789])被认为与关节软骨损伤相关,纳入下一步的多变量回归分析。 365医学网 转载请注明
    四、多变量Logistic回归分析 365医学网 转载请注明
    经多变量Logistic回归分析(向后:LR法),BMI在第一步回归后被剔除(P=0.310),性别在第二步回归后被剔除(P=0.220),病程在第三步回归后被剔除(P=0.176)。而年龄是关节软骨损伤的独立危险因素(P=0.000;OR 5.089[2.692-9.621]),即年龄>36岁的患者更易出现关节软骨损伤。 365医学网 转载请注明
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    讨 论 365医学网 转载请注明
    关节镜手术治疗半月板损伤已成为常规,关节镜下可以清楚的诊断关节软骨损伤。关节软骨损伤在膝关节镜手术中很常见,由于关节软骨缺少血供,损伤后难于完全再生修复,严重者将导致关节炎发生。国外学者长期随访研究显示,是否并发关节软骨损伤,是关节镜下治疗半月板损伤能否获得良好长期疗效的重要影响因素[11-12]。在一项大宗量的膝关节镜回顾研究中,Widuchowski[13]等发现软骨损伤的发生率高达60%,其常见的与软骨损伤有关的疾病为内侧半月板损伤和前交叉韧带损伤,最常见的软骨损伤部位为髌骨和内侧股骨髁。然而,Deie[14]等报道剥脱性骨软骨炎好发于外侧盘状半月板患者,且软骨损伤好发于外侧股骨髁,他们分析认为其原因是外侧盘状半月板在日本发病率远高于欧美。关节面承受应力的异常分布被认为是关节软骨损伤的始动及危险因素[15]。外侧半月板在传导应力负荷中扮演着重要角色,而且外侧半月板在其中发挥着比内侧半月板更重要的作用[16]。外侧盘状半月板与正常形态的半月板相比体部肥厚,必然导致关节应力传导的异常。近年来的研究也表明,盘状半月板的胶原纤维量较正常半月板减少,且其胶原纤维网状结构的连续性和均匀性较差[17-18]。鉴于外侧盘状半月板形态结构的特殊性,其与关节软骨损伤的关系是否有其特点,是非常值得探讨的。更深入的理解外侧盘状半月板撕裂与关节软骨损伤的关系,对于制定合理的治疗方案是有必要的。 365医学网 转载请注明
    在单变量Logistic分析中,创伤史及盘状半月板类型被首先排除,即二者均不是外侧盘状半月板撕裂合并软骨损伤的危险因素。说明软骨损伤与创伤及盘状半月板类型无关,此结论与Ding等[10]的研究结果一致。 365医学网 转载请注明
    单变量Logistic回归分析表明,BMI>22的患者更易发生关节软骨损伤。可以理解,体重越大关节软骨承受的异常应力载荷越大,软骨损伤的可能性就越高。Eskelinen等[19]的研究有类似的结果,他们认为超重是膝关节软骨损伤的易感因素,故患者的体重指数对于完善手术方案及康复有指导意义。单变量Logistic回归分析表明,女性患者更容易发生关节软骨损伤。这可能与女性的解剖与男性的差异有关:女性骨盆较男性骨盆明显增宽,髋部进而远离中线,髋膝踝的外翻角度加大,使得膝部髌骨外翻的力量增加,髌骨侧向压力加大,更易使髌股关节软骨受损。病程也可能与关节软骨损伤相关, Ding等[10]纳入了103膝外侧盘状半月板,他们得出结论认为病程超过6个月的盘状半月板患者更易发生软骨损伤。但在本研究中,患者的平均病程显著大于6个月,且单变量Logistic回归分析表明病程与关节软骨损伤关系并不密切,分析原因可能是部分患者虽然病程较长但并未出现软骨损伤,结合患者的病历资料可以看到,这部分患者从事的职业主要以坐姿为主且日常活动量较小,这可能是未发生软骨损伤的原因之一。经过多变量Logistic回归分析,年龄是发生关节软骨损伤的独立危险因素,而BMI、性别、病程在回归过程中被逐一剔除,说明随着年龄增加,软骨更易受损,年龄与关节软骨损伤关系是最密切的。这与骨关节炎的发生类似,年龄是一个重要的危险因素,随年龄的增加,软骨代谢及更新能力均随之下降[20]。 365医学网 转载请注明
    分析关节软骨损伤情况会发现,软骨损伤主要集中在外侧关节间室和髌股关节,且远多于内侧间室(P<0.05)。外侧盘状半月板撕裂后,对软骨的保护作用可能变为啃锉和磨损,长时间作用会导致软骨的龟裂、剥离及脱落,故外侧间室软骨容易受损。而外侧盘状半月板撕裂可能会导致关节应力传导的变化,从而改变了膝关节的生物力学结构及运动学特征。本研究中许多患者伴有髌股关节软骨损伤,出现髌前疼痛症状,这可能与髌股关节应力分布异常有关。孙辉[21]等研究认为,半月板术后髌股关节压力分布不均是术后膝前痛不可忽视的原因,可能会导致髌股关节炎的发生。外侧盘状半月板撕裂同样可能引起髌股关节压力分布不均,导致髌股关节软骨损伤。至于外侧盘状半月板撕裂后,髌股关节生物力学的改变,尚需相关生物力学研究证实。 365医学网 转载请注明
    本研究尚有其局限性,半月板撕裂类型未被纳入到研究中来,今后的研究最好将撕裂类型考虑在内。目前半月板撕裂与关节软骨损伤之间的关系尚存争议,有研究表明退行性的半月板撕裂(水平型和复杂型)与关节软骨损伤高度相关,有学者认为半月板纵行撕裂、桶柄样撕裂和复合撕裂与关节软骨损伤高度相关,也有人认为半月板撕裂与关节软骨损伤之间没有显著的联系[22]。 365医学网 转载请注明
    综上所述,年龄(>36岁)为外侧盘状半月板撕裂合并软骨损伤的独立危险因素,相较于其他因素与关节软骨损伤关系更密切。 365医学网 转载请注明
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参考文献 365医学网 转载请注明
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作者简介
杨柳
单位:第三军医大学西南医院(重庆西南医院)
简介: 教授,医学博士,博士生导师。1985年毕业于第三军医大学军医系,获学士学位;1992年获第三
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