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前交叉韧带断裂合并半月板桶柄状损伤的治疗
作者:敖英芳[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W098591  
2014/4/13 17:19:35    
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前交叉韧带断裂和半月板损伤是膝关节常见的运动创伤。桶柄样撕裂(Bucket handle tear, BHT)是半月板的一种大型撕裂,又称为提篮损伤。
    前交叉韧带断裂和半月板损伤是膝关节常见的运动创伤。桶柄样撕裂(Bucket handle tear, BHT)是半月板的一种大型撕裂,又称为提篮损伤。 365医学网 转载请注明
    桶柄样撕裂常常由纵裂发展而来,起自半月板后角附着点或后体部,向前方延伸至前体部区域,撕裂部分常常发生位移至股骨髁前方或髁间窝。BHT 的发生率在9~26.6%,以内侧半月板受累多见。 365医学网 转载请注明
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    关节镜下半月板成型或切除术曾是对桶柄样撕裂的常用治疗方法。但研究结果证实,这样治疗后会导致膝关节的退行性改变,最终导致骨关节炎。因此,目前对可缝合修复的半月板,也多主张将其保留。 365医学网 转载请注明
    本研究对我所进行的ACL重建同时行BHT缝合修复术的患者进行临床随访和核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)评估,观察研究治疗效果与缝合半月板愈合在MRI影像学上的变化。 365医学网 转载请注明
    临床资料 365医学网 转载请注明
    病例:本组共23例,男19例,女4例; 365医学网 转载请注明
    年龄:19~55岁(平均32.4±9.9岁) 365医学网 转载请注明
    时间:06年11月~12年4月 365医学网 转载请注明
    手术:镜下ACL重建、半月板缝合术。 365医学网 转载请注明
    内侧半月板22例,外侧半月板1例。受伤至手术时间6天~30年(3个月) 365医学网 转载请注明
    手术方法(ACL-R + 半月板缝合) 365医学网 转载请注明
    全关节内缝合 10例,全内技术+由外向内技术13例 365医学网 转载请注明
    可吸收半月板箭1例, 365医学网 转载请注明
    FasT-Fix 9例, 365医学网 转载请注明
    半月板箭 + FasT-Fix 5例, 365医学网 转载请注明
    FasT-Fix + Outside-in技术 8例; 365医学网 转载请注明
    缝合 3~6针(平均4.1针) 365医学网 转载请注明
    方 法 365医学网 转载请注明
    对半月板前角和体部,采用Outside-in技术:常规采用膝关节内、外侧小切口,镜下用载有聚二氧环己酮缝线的腰穿针刺入关节囊,针尖从外到内穿过撕裂处,将缝线带入关节内,间隔3~5mm植入第二支载有成袢PDS 线的腰穿针,垂直褥式缝合时则使其垂直于撕裂,引导关节内线尾穿入袢内,将其通过后切口牵出,在关节囊外收紧缝线并结扎。 365医学网 转载请注明
    对半月板后体部和后角,采用可吸收半月板箭(bioabsorbable arrow, Linvatec   Biomaterials Ltd., Tampere, Finland)或半月板缝合系统(FasT-Fix, Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts):FasT-Fix 365医学网 转载请注明
ROM:术后1周被动屈膝30°,2周被动屈膝60°,以后每周增加10°,4周被动屈膝90°,6周被动屈膝120°8周被动屈膝140~°。 365医学网 转载请注明
    术后4周内的主动屈膝在90°以内,而后开始练习主动屈膝,至术后8周达120°。12周恢复正常。 365医学网 转载请注明
    负重:术后6周患肢部分负重,术后7周逐步负重体重的50%,术后8周完全负重。术后3月去  除支具。术后6月内避免负重过屈位活动,如蹲起动作。 365医学网 转载请注明
    支具:佩戴可调性活动支具3个月,根据主动屈膝角度调节支具的屈曲角度。 365医学网 转载请注明
    运动:术后6个月开始恢复慢跑, 365医学网 转载请注明
术后1年可恢复正式体育活动及比赛。 365医学网 转载请注明
    随访:8~72月(平均随访时间30.6±17.8月) 365医学网 转载请注明
   对随访患者进行三方面评估: 365医学网 转载请注明
   1、评分:IKDC 、Lysholm 、Tegner 365医学网 转载请注明
   2、临床评价 365医学网 转载请注明
   3、MRI 检查 365医学网 转载请注明
    结 果(均为到院全面随访) 365医学网 转载请注明
    1、 膝关节稳定性 365医学网 转载请注明
术前KT2000侧侧差值5.9±1.4mm(4~8mm)术后KT2000侧侧差值1.7±1.7mm(0~5mm)术后患膝稳定性好(P<0.001)。 365医学网 转载请注明
    2、 膝关节评分IKDC评分86.16±9.60,Lysholm评分88.6±12.0,Tegner评分4.5±1.6。按Molster对Lysholm评分的分级方法,优15例,良3例,中4例,差1例,优良率78.2%。 365医学网 转载请注明
    3、 MRI愈合评价: 365医学网 转载请注明
    完全愈合4例、部分愈合共10例(愈合率60.9%) 365医学网 转载请注明
不愈合7例,再撕裂2例(不愈合率39.1%)。半月板再撕裂率8.7%。 365医学网 转载请注明
91.3%的半月板形态良好。所有患者均未再出现“双后交叉韧带征”、“分离征”。 365医学网 转载请注明
     4、临床愈合评价: 365医学网 转载请注明
    根据Barret 的标准,仅1 例随访患者出现手术侧膝过屈痛和McMurray 征阳性,临床愈合率95.6%。 365医学网 转载请注明
1例临床出现过屈痛患者MRI显示再撕裂,1例半月板再撕裂的患者无临床症状和体征。 365医学网 转载请注明
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讨 论 365医学网 转载请注明
    由于BHT形态学的复杂性和在技术上修复的操作难度,曾被认为是半月板部分切除的指征。但近年对缝合BHT 持积极态度的学者认为有效的半月板修复能维持膝关节的稳定性、避免退变(文献报道BHT缝合的愈合率为63.9%~89.6)。 365医学网 转载请注明
由于半月板对膝关节功能与稳定的重要作用,在ACL断裂合并BHT的治疗中,在重建ACL的同时,更有效的缝合与修复保全BHT的半月板就更显重要。 365医学网 转载请注明
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半月板桶柄样撕裂的缝合技术 365医学网 转载请注明
    从文献对不同技术对半月板缝合强度的报道来看, Outside-in方法缝合半月板的极限负荷、刚度和残留裂隙宽度等生物力学性质均为最优,FasT-Fix与其较接近,但半月板箭的生物力学强度性质较弱。 365医学网 转载请注明
    半月板桶柄样撕裂缝合术后的评价方法 365医学网 转载请注明
    二次关节镜探查:愈合的金标准,但很多半月板缝合术后的患者没有临床症状,不具备二次关节镜探查的指征。 365医学网 转载请注明
    MRI检查:无创检查手段,研究表明缝合术后的半月板内部常常存在异常信号,常是缝合部位的纤维血管化、纤维瘢痕化反应或未吸收的缝合装置的征象,对半月板实质内部提供的信息更加丰富、细致。但也导致MRI结果假阳性较高。 365医学网 转载请注明
    MRI观察:半月板缝合术后,损伤处的细胞学结构随着时间的推移逐渐演变。半月板缝合处的组织学构成和裂隙宽度均在随着时间推移而变化。 365医学网 转载请注明
    长期随访研究表明,半月板内的损伤信号可以存在超过13年。 365医学网 转载请注明
    本研究按MRI检查的时间,将23例患者分为术后1年、术后1~3年及术后3年以上三组,发现三组的MRI评级差异有统计学意义,提示半月板缝合术后,尽管半月板在MRI的损伤信号持续存在,但随着时间的推移,信号出现的层数会逐渐减少,这提示组织学层面的愈合过程一直在进行。 365医学网 转载请注明
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    小 结 365医学网 转载请注明
    ACL重建同时BHT缝合术可获得良好的临床效果,临床愈合率95.6%,MRI观察的愈合率为60.9%。MRI上损伤信号可持续存在,但MRI损伤信号层数随时间推移而减少。BHT缝合术后,需要综合临床表现与MRI表现评估疗效,对BHT有效的缝合能获得良好的临床效果,但半月板组织的愈合需要更长时间。 365医学网 转载请注明
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作者简介
敖英芳
单位:北京大学第三医院
简介: 敖英芳,男,达族,1956年7月出生,黑龙江讷河县人,中共党员,1974年参加工作,研究生学
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