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对脊柱肿瘤治疗策略与方法选择的思考
作者:刘忠军[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W098208  
2014-3-25 18:07:56    
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近年来脊柱肿瘤的外科治疗,尤其彻底性切除技术的改进受到高度重视。作为脊柱肿瘤彻底性切除的标志性技术-全脊椎切除已经日益得到推广。上述变化使国内脊柱肿瘤的总体治疗水平和疗效获得显著提高。然而,发生于脊柱部位的肿瘤具有具有多种病理类型,即便同一种病理类型脊柱肿瘤在病变的不同时期,令人感到鼓舞的是, 在过去短短的十几年里, 脊柱肿瘤手术治疗从理念到技术都发生了十分深刻的变化. 这些变化使脊柱肿瘤临床治疗的状况显著改观。采用彻底性切除方式实施脊柱肿瘤手术,已使一些患者获得比以往好得多的疗效。
    近年来脊柱肿瘤的外科治疗,尤其彻底性切除技术的改进受到高度重视。作为脊柱肿瘤彻底性切除的标志性技术-全脊椎切除已经日益得到推广。上述变化使国内脊柱肿瘤的总体治疗水平和疗效获得显著提高。然而,发生于脊柱部位的肿瘤具有具有多种病理类型,即便同一种病理类型脊柱肿瘤在病变的不同时期,令人感到鼓舞的是, 在过去短短的十几年里, 脊柱肿瘤手术治疗从理念到技术都发生了十分深刻的变化. 这些变化使脊柱肿瘤临床治疗的状况显著改观。采用彻底性切除方式实施脊柱肿瘤手术,已使一些患者获得比以往好得多的疗效。 365医学网 转载请注明
    回顾世界范围内脊柱肿瘤外科治疗领域近十几年来的发展, 以下几方面的变化无疑对脊柱肿瘤的诊治理念和技术进步起到了重要的影响作用: 365医学网 转载请注明
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1、脊柱肿瘤外科分期或分级方法的提出在一定程度上规范了脊柱肿瘤诊断治疗方案或术式的选择。 1980年Enneking提出的骨肿瘤外科学分期对四肢骨与软组织肿瘤产生广泛影响, 该分期系统虽难以完全适用用于脊柱肿瘤的评估与治疗, 但在一定程度上仍具有临床参考和借鉴作用。1997年意大利学者Boriani等人提出了胸腰椎脊柱肿瘤外科分期,即WBB分期。 该分期将脊椎的横断面划分为象钟表一样的12个时区, 提出根据肿瘤所侵及的范围不同,分别进行相应的椎体切除、 矢状半脊椎切除或全脊椎切除的理念。 对指导脊柱肿瘤手术方式的合理选择起到积极作用。同时期日本学者Tomita等人提出的针对转移性脊柱肿瘤的评分方法, 则根据原发性肿瘤控制情况、转移部位、患者全身状况及预期生存时间等指标, 做出疾病进程的综合评估。 从而对转移性脊柱肿瘤采取保守治疗、姑息性手术, 甚或彻底性切除等策略的制定提供了可以量化的依据。上述外科分期、分级方法的提出使脊柱肿瘤的外科治疗从个案经验积累和探索阶段进入到在一定理论指导下的系统性治疗和研究阶段。当然, 现行脊柱肿瘤的外科分期、分级系统还存在诸多不尽人意之处, 有待进一步补充和完善。 365医学网 转载请注明
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2.整块全脊椎切除( en bloc spondylectomy) 概念的提出,使脊柱肿瘤手术切除理念发生了根本性转变, 也使手术技术水平出现巨大飞跃。 以往脊柱肿瘤的手术方式普遍以不彻底性切除为主。 其中刮除术是被最为广泛并堂而皇之使用的传统手术操作技术。 与之相伴的是手术后肿瘤的很快复发以及患者较短的生存时间。 整块全脊椎切除术的问世颠覆了那种认为脊柱肿瘤因解剖结构所限只能分块切除的传统观念。 近年来越来越多成功病例的报告也印证了脊柱肿瘤整块切除的可行性和由此带来的可靠疗效。 目前整块全脊椎切除技术的施行主要包括两种方式:一种是以日本学者Tomita为代表的经后路整块全脊椎切除技术。 该术式的典型做法是经胸腰椎后正中切口入路, 从后向前360°剥离并显露肿瘤所在节段的整个脊椎,然后用钢丝锯将两侧椎弓根和病椎上下相邻的椎间盘锯断,使前方的椎体与后方的附件结构完全分开,最终将椎板及附件结构作为一个整块, 而椎体作为另一个整块取出, 完成所谓“全脊椎切除” 。 该术式的优点为: 比较标准化; 只经一个手术入路便将肿瘤所累的脊椎全部切除; 其缺点为: 如果椎弓根已被肿瘤累及, 则切除过程中肿瘤外露, 仍有瘤组织污染周围正常组织的潜在机会。 与Tomita术式有所不同的另一种也被称为整块全脊椎切除的方法为欧美一些学者所推崇。 这种手术方法的核心技术为: 经包绕肿瘤周围的正常骨组织或软组织做切除, 尽力不使肿瘤外露, 必要时连同壁层胸膜,甚至硬脊膜一并切除。 而同一节段脊椎未被肿瘤累及的正常骨质则不一定强调整块切除。 就整块切除, 即英文所指“en bloc resection”的定义而言,后者似乎更符合整块切除的理念。其最大优势为, 所切除的肿瘤完全被包绕在正常组织结构内. 虽然有时会因此增加对肿瘤周围正常组织或结构的损伤范围, 但确实在一定程度上减低了手术过程中肿瘤污染的潜在机会。 365医学网 转载请注明
从脊柱肿瘤的外科治疗角度而言, 整块全脊椎切除技术的临床应用具有划时代的意义, 尽管在很多情形下该技术还存在一定局限性, 远未能解决脊柱肿瘤的所有难题, 但应用该技术之后所取得的显著临床疗效有目共睹。更重要的是, 整块全脊椎切除理念为我们拓宽了应用外科手术技术治疗脊柱肿瘤的未来思路。 365医学网 转载请注明
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3. 国际脊柱肿瘤研究组织的形成给脊柱肿瘤的未来研究与治疗模式带来有益启发。脊柱肿瘤具有其显著特殊性。一方面它包括了多种病理类型,与身体其它部位的肿瘤,尤其四肢骨肿瘤,有着密不可分的内在联系, 有必要从肿瘤学角度进行相应研究,包括除手术治疗环节以外的放疗及化疗等研究; 另一方面, 由于肿瘤位于脊柱这样一个相对复杂并独特的解剖结构当中, 从手术治疗角度又离不开脊柱外科的相关技术, 许多相关难题的解决在很大程度上有赖于从脊柱外科手术技术角度取得突破。以上两方面的特点大大增加了我们对脊柱肿瘤进行科学研究的难度。脊柱肿瘤的病例数量本来就少于其它常见病, 按颈椎, 胸椎, 腰椎和骶椎几个部位划分之后, 每个部位肿瘤病例的数量就变得更少。如果再把每个相同部位不同病理类型的肿瘤进一步分类, 则病例数量会变得寥寥无几。 因此, 单个医疗单位, 即便那些具有脊柱外科中心地位的医疗单位也很难收集到足够数量病例对某一部位(脊柱节段)同一种病理类型的脊柱肿瘤进行循证医学意义上的大宗病例研究。这从客观上造成了脊柱肿瘤个案或小宗病例临床治疗经验报告较多, 而大宗病例系统性研究报告比较缺乏的现状。众所周知, 对于肿瘤类疾病,具有循证医学意义的大宗病例前瞻性,对比性研究才更真实可靠并令人信服。正是在这种背景下, 近几年来欧美及亚洲一些在脊柱肿瘤外科治疗领域颇有建树的专家已经达成共识,成立了脊柱肿瘤研究和治疗小组, 旨在共享病例资源, 在相同理念和技术下治疗和随访病人, 以期在相对较短的时间里获得具有循证医学水准的研究成果. 并使脊柱肿瘤治疗的规范性、合理性和有效性不断提高。 365医学网 转载请注明
    上述专业研究小组或研究同盟联合作战的模式或许是攻克脊柱肿瘤外科治疗领域难题的明智之举。相信此举对世界范围内脊柱肿瘤领域的深入研究和相关理论的形成会起到积极的推动作用。 365医学网 转载请注明
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    纵观国际脊柱肿瘤外科治疗领域近十几年来所发生的重大转变,回顾并分析国内脊柱肿瘤外科事业的发展, 令人感到有喜有忧,喜忧参半。 可喜的是, 国内已经涌现出若干对脊柱肿瘤进行成规模、成系统研究的医疗单位。他们业已建立起具有较强研究实力的脊柱肿瘤诊治中心。 现行脊柱肿瘤外科分期分级方法以及整块性全脊椎切除理念也已经为国内一些脊柱外科专家所认同并应用。不少学者报告了应用整块性全脊椎切除技术对脊柱肿瘤施术的成功经验。 有些病例的治疗在手术技术上还具有一定创新性或独到之处。表明在某种层面上, 国内脊柱肿瘤外科治疗和研究的步伐并未滞后。 但值得忧虑的是, 国内仍有为数可观的医生对全脊椎切除概念和意义的理解过于肤浅。不少人只是盲目地追求应用新技术, 在临床实践中不求甚解, 既不深入思考全脊椎切除术理念的内涵, 也不严格把握全脊椎切除术的操作规范。 由此造成不顾指证随意施行全脊椎切除术的现象,以及仅从形式上作了脊椎前后方结构的切除,而实质上只是沿用传统刮除术切刮除了部分肿瘤的现象时有所见。甚至有些自认不凡拿出来发表的所谓“全脊椎切除术”病例,在影像学图像上还清晰可见肿瘤所在椎体的轮廓。这些现象的存在说明国内脊柱肿瘤外科发展得还很不平衡,总体水平还差强人意, 亟待提高。 365医学网 转载请注明
    在脊柱肿瘤的循证医学研究方面, 国内从总体水平上似乎差距更大。目前大多数相关学术论文所探讨的内容还主要局限于对小宗病例手术技术的探索和临床经验的总结。本期脊柱肿瘤专刊集中发表了多篇有关论文,同时也请目前国内在脊柱肿瘤研究和外科治疗领域做过大量工作的几位专家发表了评述。论文和评论述在一定程度上反映出当前国内脊柱肿瘤外科的发展状况。从论文和评述的内容里我们也不难发现,大家对脊柱肿瘤外科治疗理念和方法的认识与体会虽有一定共鸣,但尚不尽一致。由此看来,国内在脊柱肿瘤研究和治疗领域需要走的路可能还会相对较长。实际上,与国外相比,国内脊柱肿瘤病例数量相对较多是很大优势。国内有关专家如果能通过研讨对脊柱肿瘤的治疗理念和技术达成共识,并利用病例数量庞大的优势有效进行多中心联合攻关,则有可能在脊柱肿瘤外科治疗领域进行大规模具有循证医学意义的深入研究并取得突破。与此同时,我们也应当注重脊柱肿瘤外科领域的国际交流与合作,使国内脊柱肿瘤研究融入国际潮流。 365医学网 转载请注明
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作者简介
刘忠军
单位:北京大学第三医院
简介:  刘忠军,教授,博导。1982年12月毕业于北京医学院(现北京大学医学部)。1999年任北医三院骨
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