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显微镜技术在颈前路椎间盘切除植骨融合术中的(ACDF)的应用
作者:贺石生[1] 
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)[1]  
文章号:W094721  
2013/11/4 16:24:09    
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摘要】:目的:探讨显微镜技术辅助下颈前路椎间盘切除植骨融合术(anterior cervical discectomy with fusion,ACDF)治疗脊髓型颈椎病的疗效。方法:回顾性分析2011年1月至 2012年8月手术治疗的72例脊髓型颈椎病患者的临床资料,根据手术方式不同分为两组:标准ACDF组 (A组)和显微镜辅助ACDF 组(B组),其中A组共33例,其中单节段15例,两节段18例;B组共39例,其中单节段15例,双节段24例。比较两组的手术时间、出血量、并发症发生情况、神经功能及影像学结果,比较减压效果。
    【摘要】:目的:探讨显微镜技术辅助下颈前路椎间盘切除植骨融合术(anterior cervical discectomy with fusion,ACDF)治疗脊髓型颈椎病的疗效。方法:回顾性分析2011年1月至 2012年8月手术治疗的72例脊髓型颈椎病患者的临床资料,根据手术方式不同分为两组:标准ACDF组 (A组)和显微镜辅助ACDF 组(B组),其中A组共33例,其中单节段15例,两节段18例;B组共39例,其中单节段15例,双节段24例。比较两组的手术时间、出血量、并发症发生情况、神经功能及影像学结果,比较减压效果。结果:所有患者至少随访12个月,平均随访15.4个月(12-22个月)。两组患者手术时间,出血量以及住院天数并无明显差异。两组患者术前JOA评分无明显差异,但术后JOA评分B组评分优于A组,有统计学意义(p<0.05)。全部病例均达到椎间隙融合,融合率100%。A组2位患者出现脑脊液漏。其余患者未发生神经损伤、椎动脉损伤、术后血肿及感染、钢板螺钉折断、植骨块松动等并发症。结论:显微镜辅助ACDF治疗脊髓型颈椎病能够取得满意的疗效,而且相对于常规手术方式,显微镜下进行手术操作可以提供良好的照明,有力于助手的配合通过手术显微镜的放大作用,使手术也更加精确和安全。 365医学网 转载请注明
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    脊髓型颈椎病是目前临床上常见的一种脊柱外科疾病,严重时需要手术治疗。前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy with fusion,ACDF) 也已经成为临床上最常用的手术方法之一[1,2]。而在欧美发达国家,颈椎病的手术往往是由神经外科医生,或者骨科及神经外科医生共同完成,利用显微镜技术进行减压已成为标准术式[3,4]。国内随着脊柱显微外科技术的发展,对减压精确性的也要求越来越高, 将脊柱显微镜技术也应用到颈前路椎管减压术中,并采用颈椎椎间植骨融合加颈椎钢板内固定的方法[5,6]。但与传统ACDF相比,使用显微镜辅助ACDF是否存在疗效的差异性,目前该类研究仍然较少。因此,本研究希望对上述两种不同术式术后疗效及并发症的差异进行分析比较,为不同患者选择最佳、个体化的手术方式提供参考。 365医学网 转载请注明
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    1 资料与方法 365医学网 转载请注明
    1.1 一般资料 365医学网 转载请注明
    本研究纳入2011年1月至 2012年8月在上海第十人民医院脊柱外科行前路手术治疗的脊髓型颈椎病患者。共72例。其中男性45例,女性37例;平均年龄52.1岁(41-75岁)。纳入患者均有6个月以上的典型脊髓型颈椎病病史并经保守治疗无效。术前均行颈椎X线、CT、MRI检查。CT、MRI检查示颈椎间盘突出、骨赘形成、硬膜囊受压等征象。排除标准包括:1、单纯根性症状患者;1、合并颈椎手术史患者。3、合并骨折、肿瘤或者严重的椎体后方后纵韧带骨化的患者。所有患者病史、体征及影像学资料均被记录用于随访。 365医学网 转载请注明
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    1.2 手术方式及分组 365医学网 转载请注明
    根据手术方式将病人分成两组。A组为标准ACDF法,使用传统横切口,在直视视野下进行手术操作,摘除病变节段颈椎问盘,切除椎体后缘骨赘及后纵韧带,将减压过程中切除的碎骨填入适当大小的cage(如碎骨量不够可混合羟基磷灰石人工骨),适当撑开椎间隙后置入cage,最后行颈前路钛板固定。共33例,其中单节段15例,两节段18例。B组为显微镜辅助ACDF,同样采用颈部横切口,直视下显露致椎前盘,Caspar 牵开器牵开病变椎间隙, 使其获得良好暴露。然后使用显微镜进行操作。尖刀切开椎间盘,髓核钳刮匙清理椎间隙内的间盘组织,显微镜下用高速磨钻切除上下椎体前后缘及周边骨赘、病变椎间盘与后纵韧带,两侧抵达椎体间关节,解除脊髓、神经根压迫。术中可使用双极电凝以及明胶海绵压迫止血。最后置入cage并行前路钢板内固定。共39例,其中单节段15例,双节段24例。 365医学网 转载请注明
患者术后第1天可坐起进食,第2天拔除引流管。之后可在颈托保护下下地活动。患者术后使用费城颈托进行颈部制动10周。 365医学网 转载请注明
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    1.3 评估指标 365医学网 转载请注明
    术后第2天对所有患者常规行颈椎正侧位x线检查 并在术后3个月、1年和2年复查时拍摄颈椎正侧位及动力位X线片检查用于评价患者术后植骨融合程度及内固定在位情况。骨性融合评价根据颈椎过伸、过屈及侧位X 线片判断, 融合节段棘突间距< 2 mm 为融合;采用日本矫形外科学会(Japan Orthopedic Association,JOA)评分法对患者术前、术后及末次随访神经功能进行评估。 365医学网 转载请注明
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    1.4 统计学分析 365医学网 转载请注明
    采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析,数据以均数±标准差或率表示。配对资料使用配对t检验,非配对资料使用独立样本t检验,P值<0.05为有统计学意义。 365医学网 转载请注明
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    2 结果 365医学网 转载请注明
    所有患者至少随访12个月,平均随访15.4个月(12-22个月)。两组患者手术时间,出血量以及住院天数并无明显差异。大部分患者术后神经症状均得到不同程度改善。两组患者术前JOA评分无明显差异,但术后JOA评分B组评分优于A组,有统计学意义(p<0.05)。全部病例均达到椎间隙融合,融合率100%。A组2位患者出现脑脊液漏,通过常规的保持仰卧位,引流及加压包扎等处理后,均得到了恢复。其余患者未发生神经损伤、椎动脉损伤、术后血肿及感染、钢板螺钉折断、植骨块松动等并发症。 365医学网 转载请注明
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    3 讨论 365医学网 转载请注明
    3.1 概况 365医学网 转载请注明
    近年来,大量研究表明使用ACDF治疗脊髓型颈椎病可以取得不错的疗效[7,8]。相比于传统的前路椎体次全切减压融合术(anterior cervical corpectomy with fusion,ACCF),该术式保留了椎体大部分的完整性,出血更少,手术时间更短,并且能够更有效地恢复颈椎生理曲度。配合使用特制的枪钳以及刮勺也可以对椎体上下缘后方的增生骨赘或者脱出游离的髓核组织进行彻底的清除。但是由于该术式减压操作主要位于椎间隙内,切口较小,手术灯光难以很好地进入,手术操作区域受限,主刀和助手容易相互干扰,影响配合,脊髓位于较深的区域,辨认硬脊膜与周围组织的关系也较困难,从而增加了手术风险。而显微镜技术很好地弥补了上述缺陷。在本次研究中,在显微镜操作下行ACDF与常规ACDF手术相比较,在术中出血量,手术时间以及住院天数均无明显差异性。但是显微镜辅助ACDF组术后JOA评分要由于常规ACDF组。王贵怀等[9]报道前路显微减压手术治疗脊髓型颈椎病85例,术后脊髓功能明显改善,优良率96.5% ,较传统手术效果明显提高,认为显微镜下操作比传统手术更精细。昌耘冰等[10]研究也发现较常规前路手术。用显微镜辅助进行颈椎前路减压手术具有手术适应证广、减压效果确实、操作精细、安全可靠和并发症少的特点。 365医学网 转载请注明
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     3.2 显微镜辅助颈椎手术的技术优点365医学网 转载请注明
     早在1968年Yasargil[11]首次尝试在脊柱手术中使用显微镜。时至今日,在欧美等发达国家中,手术显微镜已经成为脊柱手术中极具价值的辅助设备[12]。而在颈椎外科手术中应用显微镜具有天然的优势。显微镜下精细操作,对脊髓与神经能很好保护,脊髓减压充分,可明显改善手术效果。首先,彻底减压以及精细操作是保证脊髓型颈椎病疗效的关键。目前临床上颈椎前路多采用小切口,由于术野以及操作空间狭小,显微镜可以提供足够亮度的冷光源照明、镜下手术视野放大4~20倍,使任何细微的病变都能清晰显示,并且显微镜至少有两组可调式双目镜,供术者和助手同时观察,主刀和助手互不干扰,利于配合。其次,不同于传统的内镜系统,手术显微镜可以提供良好的三维图像,与常规手术无异,在术野放大清晰化的同时,术后操作变得更加精确而不失立体感,避免对脊髓和神经根的过多激惹,从而提高了手术精细度和安全性。第三,高倍率的放大使静脉丛可清晰的显示,能够更加精确而迅速的找到出血部位,配合使用双极电凝进行凝固止血,必要时使用明胶海绵填塞,保证术野清晰,也有利于防止术后出血椎管内血肿等并发症。最后,高端的显微镜多为可变焦镜头,焦距从300mm到420mm范围。术者可以根据的术中情况以及个人习惯对物镜到术野的工作距离可以调节。同时,由于内镜与术区保持着一定的距离,在高速动力设备以及止血时,不会因为碎屑以及血液模糊镜头,方便术中操作,提高手术效率。 365医学网 转载请注明
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    3.3 操作要点及难点 365医学网 转载请注明
    相对于传统的ACDF术式,显微镜辅助ACDF最大的特点就是视野放大清晰化以及手眼分离化,对与术者即使福音也是挑战。(1)完善的围手术期处理十分必要,术前体位必须规范恰当,需要配备专业的镜下手术器械,C臂的位置应尽量固定,使用脊髓检测密切关注术中神经功能情况。(2)使用显微镜后需保证手眼协调性,由于脊髓位于深部,在镜下掌握减压的深浅轻重仍然需要一个适应及锻炼的过程。(3)术区及镜头的位置需要固定,手术术野仅仅局限于狭小的椎间隙内,任何轻微的碰撞及偏移都有可能导致术野的丢失,需重新校准及对焦。因此术中操作必须要小心轻柔,建议使用自动拉钩和Caspar撑开器。(4)椎体后缘骨赘及后纵韧带的清除需仔细彻底。椎体后缘的骨赘可以通过高速设备予以清除,不同形状和直径的钻头可满足不同要求。对于脱出髓核穿破纤维环和两层后纵韧带到达硬膜外的病例, 必须清除后纵韧带,可用微型带钩神经剥离子深入后纵韧带与椎体后壁间隙,轻微提起后纵韧带并用尖刀切断,再用特制的薄型枪钳咬除后纵韧带,直至显露硬膜,而对于脱出的髓核可以使用微型刮匙进行清除。(5)止血需彻底,相对于常规手术,镜下出血点将会更加清楚,此时就可以使用双极电凝进行针对性的止血操作,但由于椎管内静脉丛吻合支较多,盲目使用电凝可能会导致出血量增加,必要时可以配合使用明胶海绵进行填塞止血。 365医学网 转载请注明
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    3.4 结论与展望 365医学网 转载请注明
    显微镜辅助ACDF治疗脊髓型颈椎病能够取得满意的疗效,而且相对于常规手术方式,显微镜下进行手术操作可以提供良好的照明,有力于助手的配合通过手术显微镜的放大作用,使手术也更加精确和安全。但目前在国内显微外科技术在颈椎手术中的应用仍属于少数,笔者相信随着技术的进一步发展,会使颈椎显微外科技术得到推广,被更多脊柱外科医生所接受。 365医学网 转载请注明
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作者简介
贺石生
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)
简介: 主任医师、博士生导师,同济大学附属第十人民医院骨科常务副主任、支部书记、脊柱外科主任、脊柱微
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