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肩周炎的发病机制探讨与治疗进展
作者:倪孟进[1] 
单位:浙江省温州市乐清市虹桥镇一村卫生室[1]  
文章号:W087603  
2013/6/5 10:50:44    
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肩关节周围炎简称肩周炎,是中老年人的常见疼痛疾病,多发生在五十岁左右,又称为五十肩,由于引起整个关节僵硬、活动困难称为冻结肩。肩强直是特征性表现之一,属于自限性疾病,目前国内外认为主要原因是肩关节囊组织粘连所引起。作者通过实践总结认为:主要是分布在斜角肌间隙、胸小肌间隙、腋腔等部位的臂丛神经发生病变水肿,神经与邻近组织发生粘连,引起剧烈肩臂疼痛、肩关节功能障碍和继发肩关节周围相关组织退变的现象。大多数患者是在原有臂丛神经慢性病变水肿的基础上,常因劳累、着凉、外伤、长期固定、酗酒、内分泌紊乱等而诱发加剧。肩周炎主要病理基础根本不是肩关节囊组织粘连,而是臂丛神经广泛病变粘连。通过手法对病变神经粘连的松解分离,配合适当活动锻炼,症状逐步消失,绝大多数肩关节功能完全可以康复。作者对肩周炎发生机制、治疗、一些相关问题给予总结分析,供同道参考。

    肩关节周围炎简称肩周炎,是中老年人的常见疼痛疾病,多发生在五十岁左右,又称为五十肩,由于引起整个关节僵硬、活动困难称为冻结肩。肩强直是特征性表现之一,属于自限性疾病,目前国内外认为主要原因是肩关节囊组织粘连所引起。作者通过实践总结认为:主要是分布在斜角肌间隙、胸小肌间隙、腋腔等部位的臂丛神经发生病变水肿,神经与邻近组织发生粘连,引起剧烈肩臂疼痛、肩关节功能障碍和继发肩关节周围相关组织退变的现象。大多数患者是在原有臂丛神经慢性病变水肿的基础上,常因劳累、着凉、外伤、长期固定、酗酒、内分泌紊乱等而诱发加剧。肩周炎主要病理基础根本不是肩关节囊组织粘连,而是臂丛神经广泛病变粘连。通过手法对病变神经粘连的松解分离,配合适当活动锻炼,症状逐步消失,绝大多数肩关节功能完全可以康复。作者对肩周炎发生机制、治疗、一些相关问题给予总结分析,供同道参考: 365医学网 转载请注明
1臂丛途经 365医学网 转载请注明
1.1斜角肌间隙:臂丛神经自前斜角肌和中斜角肌间隙穿出,臂丛神经频繁牵拉外膜发生损伤病变,容易与邻近的斜角肌粘连产生众多肩背病症。 365医学网 转载请注明
1.2胸小肌间隙:臂丛神经与胸小肌的长期摩擦后病变并发生粘连,是产生许多手臂病症重要关口,而此处很容易被临床医师所忽视。 365医学网 转载请注明
1.3腋腔::腋腔往往被位于臂上部和胸侧壁之间,是由肌肉围成的锥形腔隙,为上肢与颈部间血管、神经通路,腋腔内的神经为臂丛的锁骨下部,围绕在腋动脉周围,形成内、外侧束和后束。 365医学网 转载请注明
2病理基础 365医学网 转载请注明
    急慢性肩臂疼痛主要是由于臂丛神经在下行过程中长期与邻近组织反复摩擦、牵拉容易导致慢性病变水肿,外膜通屏障被破透性增加,大量神经内物质(神经营养因子)长期持续外渗,刺激神经外膜感受器引发疼痛;神经营养因子作为化学物质侵蚀邻近组织发生病变,并且与神经发生粘连。由于神经通道失去正常滑动,致使肩关节各个方向活动受限,活动时牵拉、摩擦或撕裂神经粘连部位立即引起剧烈疼痛的发生。 365医学网 转载请注明
3发病机制 365医学网 转载请注明
    肩周炎好发于40岁以后勤劳者,大部分患者在慢性颈肩臂疼痛基础上,常因劳累、着凉、外伤、长期固定、酗酒、内分泌紊乱等而诱发。主要是因斜角肌间隙、胸小肌间隙、腋腔内部某些臂丛神经分支外膜发生较大面积病变水肿,神经营养因子大量外渗,连累邻近神经,活动时神经之间发生摩擦、粘连,随着病变加剧,殃及众多臂丛神经分支,出现广泛的肩臂疼痛。由于腋腔某些臂丛神经病变导致肩关节功能障碍,继发更多的臂丛神经发生粘连,常在斜角肌间隙、锁骨下、胸小肌间隙、腋腔、肩胛上切迹、四边孔、整个三角肌间隙、外侧肱骨外科颈和手臂分布区域等处发生粘连。在众多臂丛神经病变中,肩周炎的最主要是累及腋神经、桡神经、肩胛下神经和肩胛上神经: 365医学网 转载请注明
3.1腋神经:腋神经病变以后在四边孔、三角肌下发生粘连导致整个三角肌痉挛疼痛,前三角肌区域疼痛更明显,严重者整个三角肌呈僵化状态。 365医学网 转载请注明
3.2桡神经:桡神经病变以后在外侧肱骨外科颈附近发生粘连(肱三头肌长头与内侧头之间),限制肱骨旋转,致使后背困难,并且出现桡神经支配区域的疼痛麻木。 365医学网 转载请注明
3.3肩胛下神经:肩胛下神经病变与肩胛下肌粘连,并且引起该肌痉挛,导致上举困难。 365医学网 转载请注明
3.4肩胛上神经:由于肩部位活动功能下降,很容易继发大部分臂丛粘连,特别是肩胛上神经肩胛切迹处大面积发生粘连,使肩胛骨移动受到明显限制,其肩峰分支粘连以后限制肩关节部分活动功能。 365医学网 转载请注明
    以上四支神经病变粘连以后,导致肩部僵化、手臂不能上举、外展、后背困难并引发剧烈疼痛的主要原因。与神经粘连的病变组织长期释放物质通过外膜破损处进入神经体内部,致使神经纤维变性及功能异常,导致相应受支配的肌群出现紧张或痉挛,并引起其所支配的肌肉出现营养障碍以及神经粘连带来的功能活动下降,发生废用性肌萎缩,肌腱韧带钙化、关节囊组织变性、肩关节骨质增生等系列病理变化。 365医学网 转载请注明
4临床表现及体格检查 365医学网 转载请注明
    在慢性颈肩臂疼痛的基础上突然逐日加重,肩关节活动功能急剧下降,特征性表现为患侧手臂不能后背和上举困难,同时肩部发生剧痛,常伴有手臂麻木、畏风怕冷等症状,主要疼痛以喙突为中心的前、中三角肌区域,此处疼痛非常突出,手臂稍微被动活动立即发生钻心疼痛。严重者将影响睡眠,肩部稍微碰撞立即引发剧烈疼痛,久病者臂丛神经支配区域的肌肉发生萎缩。体格检查:在斜角肌间隙、锁骨下、胸小肌间隙、腋窝、肩胛上切迹、四边孔、外侧肱骨外科颈、桡神经沟等神经分布走向有敏感压痛,以及肩关节主动和被动功能下降,并且诱发剧烈肩臂疼痛和臂丛的放射性疼痛。 365医学网 转载请注明
5治疗方法和经过 365医学网 转载请注明
    治疗目的是使病变神经在神经之间、肌肉间隙、肌骨间隙与其粘连部分松解开来,恢复神经外膜生理完整性,以及神经、肌肉各自滑动度和生理功能。肩臂部位根据神经解剖采取一些特殊体位来完成,手臂沿神经干支在肌骨间隙进行松解,细小神经一般摸不到要通过对肌间隙和肌骨间隙进行松解分离达到目的。 365医学网 转载请注明
5.1神经松解手法:是作者自己摸索的非创伤性治疗神经病变粘连的方法,在不同的解剖位置选择手法,利用医者拇指、合并指(食指与中指)、掌尖、肘尖等骨突部位对病变粘连的神经进行剥离松解。锁骨下、胸小肌间隙、腋腔内、四边孔、整个三角肌间隙、外侧肱骨颈等肩周炎常见粘连位置,松解时一般伴有强烈疼痛,要根据病人忍痛耐受来施展力度,开始1~3次疼痛反应强烈,3~6次以后疼痛逐渐减轻,症状也逐渐消失。每隔5~7天复治一次,颈肩臂每次约20~30分钟,12次为一个疗程,病变范围少恢复能力较快者6~12次就可以达到理想效果。 365医学网 转载请注明
5.2热敷:喙突、腋窝、前三角肌、冈下肌等区域配合热敷,加速局部血液循环,有助外渗的神经内部物质尽快被代谢,缓解疼痛。 365医学网 转载请注明
5.3封闭治疗:急性严重疼痛患者可采取局部封闭治疗,配有适量激素以及神经营养药物10~15cm,注射在喙突下胸小肌间隙、四边孔、肩胛切迹等神经压痛点,能够很好控制疼痛,切勿注入肩关节腔内部,每周注射一次,1~3次适可而止,不必盲目使用。 365医学网 转载请注明
5.4适当配合肩关节功能锻炼,目的是恢复神经正常滑动,防止再度粘连。 365医学网 转载请注明
6对相关问题的看法 365医学网 转载请注明
6.1臂丛干、束病变:在肩周炎形成之前,一般都有慢性颈肩臂疼痛史,其原因是由于臂丛干、束发生慢性病变导致的,干、束病变后与横突沟、斜角肌发生粘连产生症状;臂丛干、束病变与手臂的长期牵拉损伤有密切关系,是导致肩臂慢性疼痛的主要原因,并逐渐发展致臂丛神经分支病变,出现根性疼痛、麻木、肌肉紧张痉挛等症状,在临床上常被误判为是根性压迫或诊断为神经根型颈椎病。 365医学网 转载请注明
6.2.年龄、体力劳动因素:肩周炎为什么大都发生在四十岁以后,三十~四十岁群体也有发生,以体力劳动者为多,其原因是由于臂丛神经长期慢性病变,逐渐发展积累的结果,在四十岁以前臂丛神经病变一般还不够达到发生肩周炎的极点;体力劳动者使神经牵拉次数、摩擦增多,容易造成对臂丛神经外膜的慢性损伤,发生更多机会的肩臂疼痛。 365医学网 转载请注明
6.3切误人关节腔治疗:肩周炎的病理基础是周围神经病变,是沿线神经外膜与邻近组织的粘连,根本不是肩关节囊组织粘连,目前这是个很大的误区。 365医学网 转载请注明
6.4肩周炎的自愈:在慢性病变时期,机体的自我恢复使腋腔里臂丛神经逐渐修复,渗出物减少,神经间粘连在日常不在意的活动中粘连部分逐渐分离,肩周炎症状在不知不觉中消失,大部分功能随之恢复。 365医学网 转载请注明
6.5出现肩部众多疾病名称:由于疼痛集中在前、中三角肌区,覆盖下面众多软组织,常以肩袖损伤(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌)、肩峰撞击综合征、肩关节不稳,肱二头肌腱鞘炎、粘连性关节囊炎、冈上肌炎、喙突炎等众多疾病名称出现,由于对臂丛神经外膜病变认识不足,诊断与治疗目前一直都是盲目进行。 365医学网 转载请注明
7小结 365医学网 转载请注明
    臂丛神经途经斜角肌间隙、胸小肌间隙、腋腔因反复摩擦病变水肿,是肩周炎发生的前提条件;神经病变加剧以后相互影响发生粘连,是产生广泛肩臂剧烈疼痛和肩关节功能障碍的主要原因。肩周炎不是肩关节囊内组织粘连,这点作者在实践中基本可以肯定,采用手法剥离神经粘连,恢复臂丛神经外膜生理完整性,症状很快消失,绝大部分患者功能完全可以康复。作者个人观点,仅作参考。 365医学网 转载请注明
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附:【周围神经病致病理论】周围神经内部存在少量的微流动样液体,这些物质含有大量神经营养因子即神经营养因子,是营养和支持神经正常生理的必需品,由神经外膜与邻近周围组织隔绝。在各种不利因素影响下,神经外膜发生病变水肿,屏障被破坏,通透性增加,导致神经内部的营养物质外渗;同时邻近组织物质可通过外膜病变处进入神经内部,致使神经纤维变性坏死和功能障碍,两种病理结果导致系列复杂临床病症。这些病症来源有两种情况引起:一种是神经本身病变引起的病症如疼痛、麻木、组织粘连、组织增生、痛性水肿、局部怕冷等;另外一种是周围神经病变以后对其所支配的组织器官直接或间接所产生的病症。 365医学网 转载请注明

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