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分期后路短节段固定前路病灶清除植骨融合治疗儿童下腰椎结核
作者:张宏其[1] 郭超峰[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]  
文章号:W086547  
2013/5/7 10:49:46    
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脊柱是骨骼系统结核最常见的受累部位,近年来脊柱结核发病率在发达国家及发展中国家均有升高的趋势,发展中国家较严重 。 下腰椎(L3~L5)活动范围大,易受侵犯,常导致患者腰椎运动功能严重受损, 而对于处在生长发育阶段的儿童来说,治疗不当较易导致严重的后凸畸形。儿童下腰椎脊柱结核的手术指征、手术方式、固定节段及远期效果等问题均存在争议。 我科采用一期后路短节段固定、 二期前路病灶清除植骨融合术治疗儿童下腰椎结核取得了满意效果,报告如下。
【摘要】 目的:探讨一期后路钉钩棒短节段内固定、二期前路病灶清除植骨融合术治疗儿童下腰椎结核的手术方法及疗效。 方法:2004 年 5 月~2008 年 2 月共收治儿童下腰椎结核患者 9 例,其中男 5 例,女 4 例,年龄 5~11岁,平均 7.8 岁。 术前腰椎局部前凸角-18°~4°,平均-8.6°±7.4°。 均无明显的腰椎后凸畸形。 病变累及一个椎体1 例,累及 2 个椎体 7 例,累及 3 个椎体 1 例。 术前神经功能 Frankel 分级:B 级 1 例,C 级 3 例,D 级 5 例。 均采用一期行后路短节段内固定,二期行前路病灶清除植骨融合手术治疗。 观察比较术前、术后及末次随访时患者局部前凸角,评估植骨融合情况及神经功能恢复情况。 结果:所有病例均获随访,随访时间 30~53 个月,平均41.0±7.8 个月。术后腰椎局部前凸角 5°~11°,平均 8.8°±1.7°,较术前明显改善(P<0.05)。末次随访时腰椎局部前凸角为 5°~10°,平均 7.3°±1.7°,较术后无明显角度丢失(P>0.05)。 1 例末次随访时神经功能 Frankel 分级仍为 D级,余患者神经功能均恢复至正常。 随访期间无内固定松动及断裂,植骨获得满意融合,无结核复发。 结论:对于无明显后凸畸形的儿童下腰椎结核患者,一期后路钉钩棒系统短节段内固定、二期前路病灶清除植骨融合术,是一种安全有效的治疗方法。 365医学网 转载请注明
【关键词】 脊柱结核;下腰椎;儿童;短节段固定 365医学网 转载请注明
   脊柱是骨骼系统结核最常见的受累部位,近年来脊柱结核发病率在发达国家及发展中国家均有升高的趋势,发展中国家较严重 。 下腰椎(L3~L5)活动范围大,易受侵犯,常导致患者腰椎运动功能严重受损, 而对于处在生长发育阶段的儿童来说,治疗不当较易导致严重的后凸畸形。儿童下腰椎脊柱结核的手术指征、手术方式、固定节段及远期效果等问题均存在争议。 我科采用一期后路短节段固定、 二期前路病灶清除植骨融合术治疗儿童下腰椎结核取得了满意效果,报告如下。 365医学网 转载请注明
1 资料与方法 365医学网 转载请注明
1.1 一般资料 365医学网 转载请注明
   2004 年 5 月~2008 年 2 月我院共收治儿童下腰椎结核患者 9 例(一般资料见表 1),其中男 5例,女 4 例,年龄 5~11 岁,平均年龄 7.8 岁。 病程9~16 个月,平均 11 个月。 入院时经 X 线片、CT 及MRI 检查,术后病理检查确诊为结核。 病变累及 1个椎体 1 例,累及 2 个椎体 7 例,累及 3 个椎体 1例。 6 例患者伴有乏力、消瘦、低热和盗汗等典型结核中毒症状。 入院时血沉(ESR) 20~96mm/h,平均 45mm/h,顿服三联抗结核治疗 2~4 周,异烟肼 (INH)5~10mg/kg, 每日剂量<300mg; 利福平(RFP)5~10mg/kg, 每日剂量<300mg; 乙胺丁醇(EMZ)15mg/kg,每日剂量<500mg。 术前 ESR 36~78mm/h,平均 40mm/h。 术前采用 Zaveri 等 的方法测量腰椎局部前凸角(表 1),即腰椎病变节段上一正常椎体的上缘连线与下一正常椎体的下缘连线形成的交角。 所有患者均伴有不同程度的椎旁腰大肌脓肿和硬膜外脓肿, 均存在不同程度的脊髓或神经根受压症状。 术前 Frankel 分级:B 级1 例,C 级 3 例,D 级 5 例。365医学网 转载请注明

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1.2 术前准备 365医学网 转载请注明
   术前常规行腰椎 X 线片、CT 及 MRI 检查,了解结核病灶侵蚀的范围,椎体破坏程度,结核寒性脓肿的大小及部位;完善胸片检查及痰涂片检查,排除活动性肺结核;完善肝肾功能及血常规检查,排查并纠正低蛋白血症、重度贫血。口服三联抗结核药物治疗 2~4 周,体温、心率降至正常,血沉呈下降趋势可行手术。术前 3d 静脉滴注异烟肼强化抗结核治疗。365医学网 转载请注明
1.3 手术方法 365医学网 转载请注明
    一期行后路钉钩棒内固定术。 气管插管全麻后俯卧位,取后正中切口,显露病椎及上下各一个正常椎体。 病变节段内固定选择短的椎弓根螺钉或椎板钩,避免病灶内置入内固定,相邻正常椎体按常规置入椎弓根螺钉。 病椎后方小关节予以破坏并融合,邻近节段小关节及关节囊均予保留。安放连接棒适度撑开病椎间隙。 放置横连增强内固定结构稳定性。 双氧水络合碘生理盐水冲洗切口后,分层缝合放置引流。一期手术后继续三联抗结核治疗 1~2 周, 行二期前路病灶清除植骨融合术。 患者取侧卧位,脓肿较大侧朝上,取下腹部斜切口由脓肿较大侧进入, 经腹膜后暴露至病椎侧前方,结扎离断节段血管,清除病灶区脓液、干酪样坏死组织、死骨、坏死椎间盘及肉芽组织,直视下充分减压至硬膜膨起。搔刮椎体剩余骨质,直到表面有活动性血液渗出,不必彻底清除硬化骨。留取标本送检。双氧水络合碘盐水依次冲洗切口,准备好植骨床。 异烟肼链霉素浸泡双面皮质同种异体骨,修剪后嵌插植入病椎缺损处,确认牢固且未压迫后方硬膜囊。 异烟肼 0.2g 及链霉素 1.0g 置入病灶,分层缝合放置引流。术中记录手术时间及出血量。 365医学网 转载请注明
1.4 术后处理 365医学网 转载请注明
   引流量少于 50ml/24h 拔除引流管。 术后严格卧床休息 6~8 周,佩戴胸腰骶支具下床活动。 术后继续口服三联抗结核药物 12~18 个月。 定期随访复查肝肾功能、B 超、血沉及 C 反应蛋白,加强营养支持。 术后第 3、6 个月复查站立位 X 线正侧位平片,以后每半年一次,生长高峰期增加随访频率。 必要时复查 CT 及 MRI。 胸腰骶支具保护 6 个月~1 年,去除支具后复查屈伸动力位 X 线片。 采用 Lee 等提出的标准判断植骨节段是否达到骨性融合。 365医学网 转载请注明
1.5 统计分析 365医学网 转载请注明
   所得数据用均数±标准差表示, 采用 SPSS13.0 统计学软件,对术前、术后及末次随访时腰椎局部前凸角采用配对 t 检验进行分析, 检验水准设为 α=0.05。 365医学网 转载请注明
2 结果 365医学网 转载请注明
   9 例患者前后两次手术时间共 180~230min,平 均 205min; 术 中 出 血 量 300 ~450ml, 平 均360ml;4 例 患 者 二 期 手 术 后 体 温 升 高 ,38.5 ~39.7℃, 经抗炎抗结核治疗 1 周内逐渐恢复至正常。 切口均一期愈合,无感染及窦道形成,术后病理检查结果符合结核诊断。 随访期间无内固定松动及断裂, 无结核复发。 9 例患者随访 30~53 个月,平均 41.0±7.8 个月。 所有患者均获得满意骨性融合。去除胸腰骶支具后复查屈伸动力位片,融合邻近节段运动单元功能正常。 1 例患者术后 2年行内固定取出术(图 1),末次随访腰椎局部前凸角无明显丢失。 1 例患者术前右侧胫前肌肌力减退,小腿外侧感觉减退,术后口服甲钴胺营养神经治疗 3 个月症状好转, 末次随访时神经功能仍为 D 级。 其余 8 例患者末次随访时神经功能恢复至 E 级(表 1)。 术后腰椎局部前凸角与术前比较明显好转(P<0.05);末次随访时与术后比较无显著性差异(P>0.05)。 365医学网 转载请注明
3 讨论 365医学网 转载请注明
3.1 儿童下腰椎结核的手术指征 365医学网 转载请注明
   脊柱结核是造成脊柱后凸畸形较常见病因之一。 脊柱结核在儿童患者中侵犯前方结构的占90% ,儿童处于生长发育期,结核灶破坏前方结构,使之生长能力丧失,后方结构持续过度生长导致前后生长不平衡,可出现严重的后凸畸形。儿童脊柱结核,即使处在治愈后静止期,后凸畸形进一步进展的风险较大, 采用保守治疗的患者中后凸畸形末次随访时平均增加 15°,3%~5%的患者最终会出现超过 60°的后凸畸形 。有学者认为对于脊柱结核患者, 为获得良好稳定性和防止脊柱畸形,前路或后路内固定手术是有必要的。笔者认为对于儿童脊柱结核患者, 在有效的抗结核治疗基础上,存在下列情况者,应积极地进行外科手术干预:(1)椎体严重破坏和塌陷导致脊柱稳定性丧失;(2)大量椎旁寒性脓肿形成;(3)椎管内脓肿导致严重或进行性加重的神经受压症状;(4)严重或进行性加重的脊柱后凸畸形。 365医学网 转载请注明
3.2 儿童下腰椎结核手术方式的选择 365医学网 转载请注明
   儿童脊柱结核与成人脊柱结核相比有其特殊性,儿童脊柱处于生长发育期,手术治疗不当可导致前后生长不平衡, 继发后凸畸形的可能性较成人大,手术方式选择应更慎重。 Schulitz 等对儿童脊柱结核所采用的四种手术方式进行了比较,指出单纯前路病灶清除会使后凸畸形加重。 作者认为前路彻底病灶清除及融合破坏了椎体表面骨膜,导致脊柱前方结构生长能力遭到破坏,而后方结构的持续生长,最终导致后凸畸形的加重,而前后路联合融合手术能实 现 脊 柱 前 后 生 长 平 衡 。Talu 等指出脊柱结核手术治疗的标准术式是前路病灶清除植骨融合术, 但联合后路内固定手术能缩短制动周期和住院时间, 获得更好更持久的畸形矫正, 并可防止出现植骨融合失败和病灶区椎体塌陷。 Karaeminogullari 等 报道前后路联合手术治疗腰椎结核远比单纯前路或单纯后路手术获得更佳的远期矫形效果。 儿童脊柱结核不同节段需采用不同的术式。 本研究中,笔者对 9 例下腰椎结核患儿均采用一期腰椎后路钉钩棒短节段内固定、二期前路病灶清除植骨融合手术治疗,获得良好效果。 短节段固定选择病变节段及上下各一个正常椎体分别置入应力支撑点, 达到有效的后方内固定。 病变节段后方小关节予以破坏并融合,邻近节段小关节及关节囊均予保留,此方法仅融合病变运动单元, 可最大限度保留腰椎运动单元。 后路内固定手术另一重要作用是撑开病椎间隙,便于前路清除病灶和局部减压,争取更大的植骨空间。365医学网 转载请注明

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    二期前路病灶清除植骨融合术遵循以下原则, 既要清除坏死组织, 又要保留可挽救的硬化骨。 宋跃明不主张为清除微小病灶而切除大量骨质,椎体仅部分破坏可保留部分硬化骨,指出抗结核药物治疗才是贯穿脊柱结核治疗全程的主要方面。本组病例前路手术尽量清除病灶区脓液、干酪样坏死组织、死骨、坏死椎间盘及肉芽组织,但不强调病灶清除扩大化。植骨吸收、塌陷和滑脱是融合失败的主要原因,与植骨量不足、骨块两端压力过大及病灶清除不彻底等因素有关, 本组病例通过后路手术适度撑开椎体间隙, 获得了更大的植骨空间, 植骨充分且牢固, 植骨块两端压力适中,末次随访时植骨融合率达 100%。 王自立等采用单节段固定融合手术治疗仅侵犯单个运动单元的脊柱结核,取得良好的临床疗效,但本组病例侵犯范围较大,均采用短节段固定的手术方式。 365医学网 转载请注明
    为防止取骨区慢性疼痛及感染等其他并发症,本组病例均采用同种异体骨植骨。鉴于儿童结核患者体质较差,手术耐受能力亦差,为避免手术时间过长出血增加、切口感染及其他并发症,本组病例分期行前后路手术。 365医学网 转载请注明
3.3 儿童下腰椎结核的手术中远期效果分析 365医学网 转载请注明
    手术中远期效果主要观察植骨融合情况、腰椎局部前凸角的维持及腰椎活动功能。 本组 9 例患者末次随访时所有病例均获得满意的植骨融合, 腰椎局部前凸角度无明显丢失。 Rajasekaran等对 61 例儿童脊柱结核药物治疗的患者进行长达 15 年随访,结果显示脊柱结核治愈后融合节段及上下相邻正常椎体 形 态 可 发 生 显 著 变 化 ,39%的患者出现畸形加重,尤其是 10 岁以内的患者,故强调儿童患者均应随访至脊柱生长期结束。本组病例中 6 例患者末次随访时大于 10 周岁,融合节段局部前凸角与术前对照亦无明显丢失,但经过青春期快速发育阶段, 腰椎在生长过程中能否维持正常的生理性前凸,尚需进一步随访观察。 365医学网 转载请注明
    关于内固定的存在对脊柱的生长产生的影响,国外学者研究报道结论不一。 Jeszenszky 动物实验结果表明内固定的存在对脊柱生长无影响;而 Cil 等则认为椎弓根钉置入对实验动物造成外源性椎管狭窄。 Ruf 等对 19 例 1~2 岁幼儿患者进行长达 6 年以上的随访, 观察椎弓根螺钉对生长期脊柱的影响, 结果表明椎弓根钉置入对椎体生长无明显影响, 也不会造成医源性的椎管狭窄。患儿内固定取出需慎重,我们遵循以下适应证:(1) 结核治愈(腰部疼痛消失,无脓肿及窦道,无结核中毒症状,影像学检查无异常表现,血沉及C 反应蛋白在正常水平);(2) 确切的植骨融合证据;(3)术后 2 年以上;(4)去除支具自由活动半年无明显的腰椎局部前凸角丢失。 本文典型病例术后 2 年行内固定取出术,因术中仅融合病变节段,内固定取出后相邻节段运动单元功能部分得以释放,末次随访时未出现明显的腰椎局部前凸角度丢失。然而即使有确切的骨性融合证据,内固定取出后腰椎活动度有一定的改善,但后方内固定具有张力带作用,可对抗脊柱后柱代偿性过度生长,有助于防止腰椎局部后凸畸形,利于腰椎生理曲度形成,如无内固定断裂及脱出,笔者仍推荐在生长发育期完成后再考虑内固定取出, 同时生长发育高峰期应增加随访频率。 365医学网 转载请注明
   综上,儿童下腰椎结核在有效的抗结核药物治疗基础上,积极进行外科手术干预,分期行后路短节段内固定,前路病灶清除植骨融合术,是一种安全有效的治疗方法。最后需要强调,术后全程规范化的抗结核治疗是防止结核复发的保证, 推荐胸腰骶支具保护时间 6 个月以上。 365医学网 转载请注明
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作者简介
张宏其
单位:中南大学湘雅医院
简介: 张宏其:医学博士、芙蓉学者特聘教授、主任医师、博士研究生导师、享受国务院政府特殊津贴、现任中
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