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显微镜下微创单侧固定治疗腰椎间盘突出伴不稳的临床体会
作者:杨铁毅[1] 
单位:上海市浦东新区公利医院[1]  
文章号:W086265  
2013/4/26 17:10:47    
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目的:探讨显微镜下单侧固定治疗腰椎间盘突出伴不稳的手术疗效。
【摘要】目的:探讨显微镜下单侧固定治疗腰椎间盘突出伴不稳的手术疗效。方法:在显微镜下对36例腰椎间盘突出症伴不稳的患者行单侧手术减压固定治疗,评价手术的切口长度、手术时间、术中出血,术后开始下地活动时间和术后并发症,并对其进行出院疗效和Macnab标准随访评定。结果:切口长度4—4.5cm,平均4.2cm;手术时间70-100min,平均73min;出血量:100-150ml,平均120ml;术后3-5天下地活动,平均4天;术后36例患者均无出现神经根损伤、硬脊膜撕裂等并发症,伤口均一期愈合。出院疗效评定结果显示:优32例,可4例,术后随访5-26个月,平均18个月,Macnab标准评定结果显示:优28例,良8例,。结论:显微镜下单侧固定治疗腰椎间盘突出症,具有手术切口小、创伤小、早期下地活动、并发症少等优点。 365医学网 转载请注明
【关键词】显微镜 腰椎间盘突出 单侧固定 365医学网 转载请注明
随着现代工作、生活方式的改变,因各种原因导致的腰椎间盘突出患者逐渐增多。保守治疗方法虽然可减轻症状,但是远期疗效并不理想。而传统的开放手术,因其创伤大,患者不易接受。[1]自Caspar[2]在1977年提出了显微腰椎间盘手术摘除术(microsugical lumbar discectomy.MSLD)以来,精细化的操作成了脊柱外科医师追求的目标。我科随访了自2009年6月至2012年9月在显微镜下单侧固定治疗腰椎间盘突出伴不稳的患者36例,进行疗效评价,现报告如下。 365医学网 转载请注明
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资料与方法 365医学网 转载请注明
1.1一般资料 365医学网 转载请注明
  选取2009年6月~2012年9月在我科行显微镜下单侧固定治疗腰椎间盘突出伴不稳的患者36例,纳入标准根据Mcculloch1980年制定的标准:(1)腿痛大于腰痛;(2)有感觉异常等特异的神经症状;(3)直腿抬高试验小于正常的50%;(4)腱反射异常;(5)加强试验阳性,且所有病例均经MRI、CT或CTM确诊,经保守治疗3个月以上无好转或反复发作者。[3]其中,男性20例、女性16例;年龄:25岁—79岁,平均45岁;L4-5阶段32例,L5-S1阶段4例。极外侧突出10例,神经根管狭窄8例,巨大型间盘脱出10例;巨大型突出伴阶段不稳8例(见图1)。365医学网 转载请注明

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1.2手术方法 365医学网 转载请注明
   患者在全麻或连续硬膜外麻醉下俯卧于腰桥上, C形臂X光机透视定位。常规消毒铺巾,做长约4cm的纵行正中切口,电刀沿棘突分离椎旁组织,显露椎间隙,小号直角椎板拉钩牵开椎旁肌,移入显微镜,调焦、刮匙剥开黄韧带、枪钳开窗,常规骨刀切除下关节突,显露并牵开神经根和硬膜囊,双极电凝处理椎管内静脉丛,切开后纵韧带,摘除髓核。通过调整显微镜及椎板拉钩方向,可扩大侧隐窝进行神经根管的松解。对于关节突肥大内聚神经根嵌夹在上关节突与椎体后缘之间的病例,可在显微镜下使用骨刀去除部分关节突,对神经根进行减压。切除髓核后终板处理给予植骨和cage支撑,同时行单侧椎弓根螺钉固定,完毕后冲洗伤口,放置负压引流,逐层缝合伤口。[4]术中情况(见图2)。365医学网 转载请注明

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1.3术后处理 365医学网 转载请注明
    术后常规使用抗菌素3天,24-48小时拔除引流管,3天后开始腰背肌功能锻炼及腰围保护下床活动,1-2周恢复正常行走功能,2周后去除腰围,3个月内避免剧烈弯腰和扭腰动作。[6] 365医学网 转载请注明
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2. 疗效评价 365医学网 转载请注明
    出院时的疗效评价采用1994年中华医学会骨科学分会脊柱外科学组制定的手术疗效标准综合评估,(1) 优:伤口Ⅰ期愈合,症状缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复良好,并恢复原工作生活。(2)可:伤口Ⅰ期愈合,症状部分缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复,不能恢复原工作生活。(3)差:治疗无效或症状加重,有关体征无改善,局部出现红、肿等感染征象。[7] 365医学网 转载请注明
    远期随访评定采用MacNab疗效评价标准:(1)优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复正常工作。(2)良:偶有疼痛,主要症状消失,肌力正常,直腿抬高试验(—),不影响生活和工作。(3)中:功能有所改善,但有间歇性疼痛,不得不改变工作和生活。(4)差:疼痛和功能无任何改善。[6] 365医学网 转载请注明
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3. 结果: 365医学网 转载请注明
    切口长度4—4.5cm,平均4.2cm;手术时间70-100min,平均73min;出血量:100-150ml,平均120ml;术后3-5天下地活动,平均4天;术后36例患者均无出现神经根损伤、硬脊膜撕裂等并发症,伤口均一期愈合。出院时的疗效评定结果显示:优32例,可4例。术后伤口及X线(见图3)。术后随访5-26个月,平均18个月,Macnab标准评定结果显示:优28例,良8例。365医学网 转载请注明

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4.讨论: 365医学网 转载请注明
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(1)单侧固定腰椎间盘突出伴不稳治疗微创化的呼唤 365医学网 转载请注明
    近年来,随着人们物质精神生活的不断提高,患者对脊柱外科手术的要求也越来越高,手术操作的安全性是否可靠,手术切口是否微创,术后多长时间能正常学习和工作等,已经成为患者最关心的问题。手术创伤的微小化,治疗的精准化,疗效的明确化,以及恢复的迅速化,对脊柱外科医生也提出了新的挑战,“微创”为临床医生提出了新的思考。要重视微创技术, 更要重视微创理念,“微创”的精髓是以比传统手术更小的创伤达到与传统手术相同或更佳的疗效。如果形式上追求“微创”,术中出血多、术后恢复差、手术的疗效不理想,所谓的“微创”就变的毫无意义。[8] 365医学网 转载请注明
    有学者指出,微创手术治疗腰椎间盘突出症得到了快速的发展,得益于其与传统手术相比,降低手术副损伤,减轻患者的痛苦,显微镜下微创手术与传统手术疗效相当,前者克服了开放手术的不足,具有损伤小,出血少、恢复快、并发症少等优点,是当前理想的微创手术方法。[9,10,11]通过本次随访,显微镜下治疗单侧腰椎间盘突出症获得了良好的临床效果,体现了“微创”的精髓,其优势主要表现在:1. 镜下视野清晰,亮度较大,术野及周围组织结构明确,无筒状管道和二维平面之弊角,立体感强,操作精准;2.显微手术器械操作轻柔,避免损伤硬膜囊及神经根,还可清晰辨认血管双极电凝有效止血;3. 显微镜下手术可保留硬膜外及神经根外脂肪,减少和防止神经根粘连;4.显微镜下操作可改变和调整椎板拉钩的方向,改变手术通道的方向,观察不同解剖结构的空间关系,手术操作空间和角度大,神经根管减压彻底;5.可使术者及助手同时在视野内进行操作,配合默契,操作更加简便,减少手术时间;6.显微镜下操作可在椎管内内加压冲洗,以清除残余髓核。[5] 365医学网 转载请注明
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(2)“单边固定+椎间融合”可以避免单纯髓核摘除术的弊端 365医学网 转载请注明
  传统单纯髓核摘除术,可以达到手术的微创化,精细化,但开窗减压会影响到单侧上下关节突的结构稳定,由于被掏除椎间盘后的椎间隙缺少支撑作用,椎间隙高度容易变窄,使得残留的椎间盘受到更大的应力,加速了残留椎间盘的退化速度,这样以来,二次复发后再次手术的几率会大大增加[12]。同时椎间隙高度丢失也使得脊柱的稳定性变差,后期腰椎残留疼痛的情况也会时有发生。因此维持椎间隙高度,和开窗处的稳定性是椎间盘摘除术后必须面对和解决的问题。同时,传统单纯髓核摘除术,为避免术后对于腰椎稳定性的破坏,使得开窗范围较为局限,在上下关节突后方的椎间盘等部位往往无法完全暴露,同时也无法完整显现出神经根的走向,不能彻底的对神经根进行减压。 365医学网 转载请注明
  有文献报道指出“单边固定+椎间融合”可以起到较好的稳定性,并且使神经根得到彻底的减压。[13,14,15] 另外,如果内固定坚强过度,在植骨区易引起应力遮挡,这些将导致固定椎体的骨质疏松和植骨的吸收。单边固定有较多的优点,首先保留了棘突、棘间韧带、棘上韧带,同时保留了对侧所有正常结构,不仅提供了相对稳定支持,同时减少应力遮挡利于植骨融合。[16]因此,我们认为本手术方法既能彻底去除椎间盘组织,维持椎间隙高度和椎体稳定性,同时又能防止残留椎间盘组织再次脱入椎管中,“单边固定+椎间融合”无疑是较为理想的选择。因为有内固定手段,所以术式中是允许手术侧去除部分上下关节突,使得神经根充分减压。 365医学网 转载请注明
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(3)显微镜辅助“单边固定+椎间融合”是可以达到的。 365医学网 转载请注明
  由于显微镜器械可以与传统手术方法相互融合,同时借助放大技术的保证,显微镜下腰椎间盘突出症手术的疗效尤为可靠,因此在显微镜下对于神经根的探查减压完全可以融入“单边固定+椎间融合”的技术中去,我们在临床上,可以通过开放技术轻松的术中暴露,对于精细结构可以通过显微镜技术进行从容的探查、减压、松解、止血等,同时在置钉,椎间融合技术中,也可以在显微镜下操作,因此术中的灵活性大,也避免其他微创手术中,为追求小切口,而忽视了神经、血管的显露保护。 365医学网 转载请注明
    综上所述,显微镜辅助“单边固定+椎间融合”对于椎间盘突出伴不稳患者治疗可以达到切口小、创伤小,疗效好,准确性高,复发率低的特点。实现了真正意义上的“微创”,值得推广。

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作者简介
杨铁毅
单位:上海市浦东新区公利医院
简介:杨铁毅,硕士生导师,教授。上海市浦东新区卫生系统重点学科-公利医院骨科主任。一直从事脊柱疾病,骨关节
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