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踝关节骨折的手术治疗策略
作者:姜保国[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W082214  
2012/10/9 13:08:37    
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踝关节骨折是一种常见的创伤,发病率占各个关节内骨折的首位。其致伤原因一部分源于直接暴力,而更常见的原因来自于扭转等间接暴力。国家十一五科技支撑计划支持的课题共在全国五家大学附属医院收集到完整随访资料的骨折患者2338 例,其中踝关节骨折235 例,占10%。

    踝关节骨折是一种常见的创伤,发病率占各个关节内骨折的首位。其致伤原因一部分源于直接暴力,而更常见的原因来自于扭转等间接暴力。国家十一五科技支撑计划支持的课题共在全国五家大学附属医院收集到完整随访资料的骨折患者2338 例,其中踝关节骨折235 例,占10%。 365医学网 转载请注明
    踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨三骨以及将他们联系在一起的三组韧带复合体(下胫腓复合体、内侧三角韧带复合体、外侧韧带复合体)组成。骨性结构及韧带复合体一起维持踝关节行走时的稳定和力线。踝穴在踝关节各方向活动时均和距骨各关节面有着紧密的接触和良好的匹配关系。踝关节的软骨较薄,如因骨折等原因破坏了这种踝穴和距骨的匹配关系,将很容易导致关节软骨某区域的超负荷而出现创伤性关节炎。 365医学网 转载请注明
一、临床评估: 365医学网 转载请注明
1、临床检查:接诊时应详细询问患者的受伤机制,体格检查应重点检查患处的皮肤和血运情况。 365医学网 转载请注明
2、影像学检查:踝关节骨折的X 片检查应包括3 个方面:前后位、侧位、内旋20°的前后位(踝穴位),X 片检查范围应包括膝关节以防止漏诊腓骨头骨折。当骨折较粉碎或合并有后踝骨折时,(三维)CT 扫描可以清楚地显示骨块的大小和准确位置,对制定治疗方案非常有帮助。MRI 在观察有无踝关节隐性骨折和韧带损伤方面有一定的价值。 365医学网 转载请注明
3、骨折分型:踝关节骨折分型常用AO Danis-Weber 分型和Lauge-Hansen 分型。Danis-Weber 365医学网 转载请注明
分型基于腓骨骨折线和下胫腓联合的位置关系,将踝关节骨折分为三型和相应亚型(见下表): 365医学网 转载请注明

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Lauge-Hansen 根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和旋前背屈型(见下表) 365医学网 转载请注明

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    虽然两种分型系统都很常用,但也都并不完美。AO 分型对手术治疗有一定指导意义。Lauge-Hansen 分型主要基于踝关节的间接损伤机制,常用来指导骨折的闭合复位。此外,根据骨折稳定性的不同,踝关节骨折可分为稳定性骨折和不稳定性骨折,稳定性骨折的定义是指踝关节骨折移位尚不足以造成踝关节功能长期的损害和正常生理承受应力能力的损害。内侧结构(内踝和三角韧带)是否受损常常是决定骨折稳定与否的关键。 365医学网 转载请注明
二、治疗策略 365医学网 转载请注明
1、非手术治疗:稳定性骨折可以考虑保守治疗,如石膏、支具等固定踝关节于中立位6-8 周,但在早期,每隔1-2 周应复查X 片,如发现骨折移位应及时处理。 365医学网 转载请注明
2、手术治疗: 365医学网 转载请注明
(1)手术适应症:如果踝关节骨折后不能得到稳定的解剖复位,则要考虑行切开复位内固定手术。 365医学网 转载请注明
(2)手术时机及术前处理:闭合性骨折的内固定手术应在伤后6~8小时之内进行,否则,可能产生严重的软组织水肿,体查患者时可以发现小腿正常皮纹消失,表皮发亮,甚至出现张力性水疱。此时就应延迟手术至伤后1-2周,皮肤重新出现皱褶等消肿迹象出现时。 365医学网 转载请注明
如果不能立即行手术治疗,应先对骨折进行手法复位并临时石膏固定、患肢抬高、冰敷,足底静脉泵等治疗,好处是利于消肿和防止进一步的血管和关节面软骨的压迫甚至皮肤受压缺血坏死。需要提出的一点是,如果伴有距骨严重脱位而手法复位失败时应进行紧急的切开复位。 365医学网 转载请注明
    术前抗生素的应用:为防止踝部骨折术后感染,应常规于切皮前半小时应用抗生素。但因踝部骨折的感染率很低,尚没有明确的证据表明抗生素可以有效地降低感染率。 365医学网 转载请注明
(3)手术操作:麻醉采用腰椎管内神经阻滞麻醉或全麻,也可以采用坐骨神经阻滞麻醉。体位为仰卧位或侧卧位。首先应重建腓骨的解剖结构以提供支撑,再处理内踝和后踝4。 365医学网 转载请注明
①外踝骨折的处理:行踝关节外侧切口,可略偏前或偏后,但需小心勿伤及腓骨前缘的腓浅神经和后缘的腓肠神经。最小范围地剥离骨膜显露骨折线,以尖复位钳和克氏针解剖复位和临时固定。 365医学网 转载请注明
    AO 分型A 型骨折行接骨板、克氏针或4.0mm 松质骨加压螺钉张力带内固定;B 型和C 型骨折均采用接骨板(重建板、1/3 管状板、解剖板)及螺钉内固定。接骨板一般置于腓骨的外侧,也可以置于腓骨的后位(这时候需要行后外侧切口,将腓侧肌腱适度剥开以便放置钢板)。骨折线为横形或短斜形时,可选用6~7 孔板,于骨折线两端各留置3 孔,在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉;在其水平以下,置入松质骨螺钉,并注意入钉长度,不可进入外踝与距骨之间的关节面;骨折线为长斜形时,骨折复位后,如骨折线方向在矢状位,可经放置在外侧的固定板置入1 枚螺钉垂直骨折线;如骨折线方向在额状位,可先矢状位垂直骨折线从前向后置入1 枚3.5mm 皮质骨拉力螺钉固定,然后再进行外侧板钉固定的操作。在进行腓骨骨折的固定时应注意观察腓骨是否完全进入胫骨远端的腓骨切迹。在少数情况下,腓骨骨折无法复位时考虑内侧三角韧带或软骨片嵌入内侧骨折线影响复位,需行内侧切口辅助复位。 365医学网 转载请注明
    单纯腓骨中上段骨折过去往往行保守治疗,现在认为腓骨中上段骨折如合并下胫腓联合、骨间膜以及三角韧带的损伤,影响踝关节的稳定性时也应行复位内固定。腓骨头下骨折因靠近腓总神经,手术牵拉易发生腓总神经损伤,一般不予固定,但如果伴有下胫腓不稳定,可以在腓骨远段单纯行下胫腓螺钉固定。伴有腓骨侧的下胫腓韧带撕脱骨折,可复位后以1 枚带垫圈的4.0mm 松质骨螺钉固定。 365医学网 转载请注明
    如伴有外侧副韧带的损伤,影响踝关节稳定时同时予以修复。 365医学网 转载请注明
②内踝骨折:内踝骨折复位良好可以考虑透视下经皮操作以2 枚4.0mm 空心钉固定。有移位的内踝骨折应行切开复位,沿内踝的前缘做弧形切口可以同时显露关节面,并从两个平面上显露内踝骨折,有利于内踝骨折的精确复位和关节面软骨损伤的探查。切开皮肤、皮下组织,尽可能小范围剥离骨膜,清晰观察到骨折线后,内翻踝关节,使骨折复位,用巾钳作临时固定,分别于前后沿内踝关节面的方向平行置入2 枚4.0mm 松质骨螺钉或空心螺钉(如骨折稳定且骨质较好可选用可吸收螺钉);如果是粉碎性骨折,可根据情况选用克氏针张力带。 365医学网 转载请注明
    如骨折线在内踝上方(胫距关节面顶部以上)呈矢状面垂直向下,骨折块较大,此类骨折如行前述方向固定可能会导致骨折向上移位,螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性。 365医学网 转载请注明
    如果X 片上没有发现内踝骨折,而内侧有压痛和瘀斑者应考虑三角韧带损伤的可能。一般不需常规探查。如果腓骨骨折复位后术中X 片检查内侧间隙仍增宽或腓骨骨折复位困难时则应探查三角韧带并修复之。 365医学网 转载请注明
③后踝骨折:后踝骨折最常发生于胫骨后外侧,此处有下胫腓后韧带与外踝连接。一般认为如果后踝骨折块累及超过25%的关节面且移位大于1mm 时,应行切开复位内固定。但近来也有生物力学实验结果表明当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的10%时, 即需行复位固定,否则将改变关节内原有的接触应力,增加创伤性关节炎的发生率。术中将外踝解剖复位后,因为下胫腓后韧带的牵拉,常可以使后踝骨折块获得满意复位。如术中透视见后踝骨折复位满意,可以在透视下经皮操作以两枚4.0mm 或4.5mm 空心钉从前向后固定。操作时须注意勿伤及胫前血管神经。如复位不满意,可以延长外侧切口从腓骨和腓骨肌腱之间进入或行后外侧切口从腓骨肌腱和跟腱之间进入(需术前计划)显露骨折,行复位,从后向前或从前向后打入螺钉固定,如骨折块较大,也可行后路支撑钢板固定。 365医学网 转载请注明
④下胫腓联合损伤的处理:以往,下胫腓联合损伤的术前诊断主要依靠踝关节正侧位和踝穴位X 线片,现在认为多层螺旋CT 的MPR 横断位图像可清晰观察下胫腓联合间隙的宽度变化,能更准确地判断下胫腓联合是否损伤,也有学者采用MRI 和关节镜检查评估下胫腓联合损伤,认为准确率颇高。恢复下胫腓联合的解剖关系对于踝关节的功能非常重要。目前临床上广泛认同固定下胫腓联合的指征是:①内踝三角韧带损伤未修复,腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3cm 以上;②不行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤;③陈旧性的下胫腓分离;④下胫腓联合复位不稳定。 365医学网 转载请注明
    在术中如何判断下胫腓联合不稳定,常采用Cotton 试验和应力外旋试验。Cotton 试验指在固定了内外踝骨折以后,固定胫骨远端,用尖钩轻轻向外牵拉腓骨并观察,如果活动超过3~4mm 则提示有明显的下胫腓不稳定,需要固定。也可以于内外踝骨折固定后行踝关节应力外旋试验,如透视下踝穴位片胫腓间隙较前增宽>3mm,即认为不稳定需要固定下胫腓联合。 365医学网 转载请注明
    下胫腓联合固定物,一般采用1-2 枚直径3.5~4.5mm 的皮质骨螺钉(一般来说,2 枚螺钉或1枚较粗的螺钉能提供更高的稳定性)紧靠下胫腓联合的上方,平行于胫距关节面且从后向前倾斜25~30°,固定三层皮质(腓骨双侧,胫骨外侧皮质),螺钉顶端位于胫骨髓腔内,目的是在踝关节活动中可以适应下胫腓联合的正常微动,不容易发生螺钉折断;螺钉也可以穿透四层皮质,一则能提供更好的稳定性,二则如果发生螺钉断裂,可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。之所以采用皮质骨螺钉是因为主要目的是维持下胫腓联合的正常位置,而不是对其加压从而使下胫腓联合变窄,致踝关节背伸受限。固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位,因为距骨体关节面略呈前宽后窄,这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。也有文献认为下胫腓固定时踝关节的位置如何并不影响功能。 365医学网 转载请注明
    下胫腓联合固定物除了螺钉以外,还可考虑胫腓钩。胫腓钩钩向腓骨后方,环部固定在胫骨前方并通过环部用松质骨螺钉固定。它的优点是可以允许下胫腓联合正常的微动,不易折断。弊端是对下胫腓联合稳定性的维持不如螺钉。 365医学网 转载请注明
    另外,还可以采用1~2 枚4.0mm 或4.5mm 可吸收螺钉固定下胫腓,其优点是避免二次取内固定手术。在腓骨近端骨折合并下胫腓联合、三角韧带损伤时尤其适用。 365医学网 转载请注明
    内固定物取出时间:目前尚存在争议,大部分文献认为术后应常规取出下胫腓螺钉以免限制踝关节活动或导致螺钉断裂,但时间不宜太早,以防由于愈合时间不够而致下胫腓联合再分离,术后8~12 周以后取出螺钉比较合适。取出之前应限制踝关节的负重以免出现螺钉断裂。也有研究认为螺钉固定三层皮质的情况下可以允许术后负重,且可以保留螺钉至取内外踝固定时一块取出,也未发现明显不良后果。 365医学网 转载请注明
(4)术后处理:术后患肢抬高,踝关节90°中立位石膏或支具固定,冰敷和足泵对消肿有一定作用。3 天左右疼痛减轻后开始进行足趾的主动功能锻炼。是否进行踝关节的早期主动活动尚存在争议,多数医生主张如骨折固定坚强,应早期(3-7 天内)开始踝关节锻炼,但也有研究认为,早期进行踝关节的主动锻炼较3~4 周后进行锻炼相比并不能增加远期踝关节的活动度,且增加伤口的并发症。术后4~6 周后开始部分负重练习,一般来说8 周后可以完全负重。也有研究认为稳定性较好的踝关节骨折患者可以早期下地负重,且随访结果和制动组没有明显差异。下胫腓联合螺钉固定者术后处理如前述。

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作者简介
姜保国
单位:北京大学人民医院
简介: 姜保国,主任医师、教授;博士生导师;1961年出生;1984年毕业于中国医科大学;先后从师于
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