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髋关节撞击综合征的发病机理和治疗方法
作者:章亚东[1] 张洪[1] 罗殿中[1] 
单位:解放军总医院第一附属医院(304医院)[1]  
文章号:W081239  
2012/8/8 11:47:24    
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髋关节撞击综合征(femoroacetabular impingement syndrom,FAI)是很多X线片表现基本正常的患者髋关节不适的原因之一[1-2]。多发于运动量较大的中青年人。是没有髋臼发育不良的年轻患者发生骨关节炎(oste arthritis,OA)的常见原因。2003年,Ganz等[1]正式提出FAI的概念,并对其进行了定义:FAI指髋关节出现形态改变,即股骨和/或髋臼解剖学异常,从而在髋关节运动终末期发生股骨近端和髋臼边缘的异常碰撞,这将导致髋臼盂唇和/或相邻髋臼软骨的损害,从而引发髋关节不适症状,最终可能导致髋关节骨关节炎形成。

髋关节撞击综合征(femoroacetabular impingement syndrom,FAI)是很多X线片表现基本正常的患者髋关节不适的原因之一[1-2]。多发于运动量较大的中青年人。是没有髋臼发育不良的年轻患者发生骨关节炎(oste arthritis,OA)的常见原因。2003年,Ganz等[1]正式提出FAI的概念,并对其进行了定义:FAI指髋关节出现形态改变,即股骨和/或髋臼解剖学异常,从而在髋关节运动终末期发生股骨近端和髋臼边缘的异常碰撞,这将导致髋臼盂唇和/或相邻髋臼软骨的损害,从而引发髋关节不适症状,最终可能导致髋关节骨关节炎形成。365医学网 转载请注明
   
一、发病机理365医学网 转载请注明
   
FAI的发病机理目前还没有被充分认识。一般认为FAI的发生缘于股骨近端和/或髋臼的形态学异常导致股骨头和/或颈与髋臼边缘之间接触的异常。这种异常状态可导致髋臼盂唇的撕裂和继发的关节软骨的撕脱,它将引起髋部前方疼痛,髋臼盂唇磨损、变性以及髋关节软骨损伤[3]。持续的异常撞击将导致软骨损伤的进一步恶化,最终形成骨关节炎[1,4-5]。  365医学网 转载请注明
    股骨侧的畸形主要包括股骨头颈连接处前上缘骨性突起、股骨头形态不规则(如非球形)、股骨头颈偏心距缩短、股骨头颈连接处的前外侧偏移量降低。髋臼侧的畸形常见的有髋臼过深、髋臼内陷、髋臼后倾、盂唇骨化、髋内外翻等。一般为髋臼前外方的过度覆盖导致了前髋臼缘和股骨头颈之间的异常接触[6-7]。当然FAI也可发生在髋部解剖结构接近正常,但髋关节有过度即超生理活动范围的患者身上,并表现出临床症状[8]。

二、临床分型

1. 凸轮型撞击征(cam impingement):凸轮型撞击征缘于股骨头颈的外形异常(如非球形),在髋关节正常的活动中有骨性突起被挤压进入髋臼,特别在髋关节屈曲内旋时。股骨头颈突起部分压进髋臼将导致盂唇撕裂和/或撕脱。这种病变可能扩展到髋臼的关节软骨,使之自软骨下骨剥离。盂唇和软骨损害经常发生于髋臼的前上区域[1-2,4,9]。此型多见于年轻,活动量大的男性患者。

2. 钳夹型撞击征(pincer impingement):导致钳夹型撞击征发生的最大可能是股骨头在髋臼过深或髋臼内陷[10]之类的情形中被过度覆盖[1],股骨头本身可能是正常的。最先受到损伤的是髋臼盂唇,这种损伤经常局限在一个小的区域,但是,持续的股骨颈与髋臼边缘的异常撞击将导致盂唇的退行性改变,引起实质内囊肿形成或边缘的骨化[11]。这样的退行性变可导致髋臼的进一步加深和过度覆盖。最终将导致严重的软骨损伤。钳夹型撞击征经常见于喜好活动的中年女性。

3. 混合型(mixed type):在Beck等[11]对149个髋关节的研究中,他们发现只有26个髋关节单独发生凸轮型撞击,16个髋关节单独发生钳夹型撞击。结果显示凸轮型撞击和钳夹型撞击很少独立发生,临床上约60%~70%的患者为两者混合型。

三、FAI的治疗

FAI的治疗包括非手术治疗和手术治疗。其手术治疗又分为髋关节切开手术和髋关节镜手术等方式。

(一)    FAI的非手术治疗

所有患者在发病的早期都可以尝试非手术治疗,主要包括修正髋关节的运动方式,避免超范围的髋关节活动,减少运动量,避免做引起髋关节疼痛的动作,限制剧烈运动,以降低股骨-髋臼间撞击的频率和强度[12]。症状明显者可使用非甾体抗炎镇痛药物减轻关节炎性刺激。建议采用有针对性的物理康复锻炼改善髋关节的被动活动度。一般非手术治疗可以暂时缓解疼痛,但并不能解除撞击因素和去除FAI的病因。这样的治疗通常不能完全控制症状,也不能阻止关节退变的持续进展。所以非手术治疗期间应密切随访,必要时早期手术介入,以防止骨关节炎的进展。

(二) FAI的手术治疗

FAI的手术治疗应针对病因分别进行,其目的是恢复正常的解剖结构,解除股骨头颈交界处与髋臼边缘之间的异常接触和撞击,并且处理盂唇撕裂和软骨损害等相关的病变。对凸轮型撞击征的手术治疗包括去除股骨头不圆的部分和关节软骨覆盖处的股骨头的骨性突起。对钳夹型撞击征的手术治疗包括清除盂唇缘病变部分、切除臼缘的骨性突起以及对于髋臼后倾实施髋臼前上缘骨质切除、重新修复固定髋臼盂唇等。对髋臼形态结构明显异常者可采用髋臼周围截骨术纠正髋臼的后倾、前方过度覆盖等畸形。

1. 髋关节外科脱位手术治疗。髋关节外科脱位手术的目的是减缓髋关节撞击征引发的关节退变过程。Ganz等的解剖学研究精确阐明了股骨头的血供[13],他们对股骨头重要血供来源的准确理解使髋关节外科脱位不至于引起股骨头缺血性坏死[14]。术中患者侧卧位,经大转子入路进入髋关节,注意保护髋外旋肌包括梨状肌的完整性,目的是确保股骨头的血液供应。Z型切开关节囊后将髋关节前脱位。注意在关节脱位前,必须证实FAI存在,并确认撞击的位置。充分暴露髋关节后详细直观地检查髋关节各部分结构,检查可能引起撞击的部位和盂唇及髋臼边缘的损伤。并根据观察结果进行相应的外科处理,以解除引起FAI的因素:对于凸轮型撞击征,主要去除股骨头的任何非球形因素即“股骨头成形术”和修整畸形的股骨颈即“股骨颈成形术”;对于钳夹型撞击征,主要切除髋臼边缘增生骨赘或通过髋臼周围截骨来减少髋臼前方的过度覆盖。如有髋臼盂唇撕裂或者变性应予以相应的处理,小的盂唇损伤可以切除,大的盂唇损伤应该予以缝合修复。如果有必要,还可以行股骨颈或转子间截骨。术后复位髋关节并反复检查在髋关节活动范围内是否存在撞击,应该达到髋关节120°的屈曲和40°旋转的生理活动范围内无髋臼与股骨头颈的异常接触和撞击。如果发现仍有残存的撞击,应再次切除引起撞击的组织结构。

Beck等[15]对19例实施外科脱位和切除骨性突起的患者进行的中期随访,平均随访4.7年(4-5.2年)。用Merle- dAubigné髋关节计分作为评价标准。13髋为优良,疼痛计分从2.9改善到5.1。没有病例发生股骨头骨坏死。19例中5例最后需全髋关节置换,4例发生骨关节炎,1例有髋臼盂唇骨化。作者认为对关节退变较轻的患者,外科脱位手术有较好的治疗效果。Espinosa等[16]对接受髋臼盂唇手术的FAI患者进行回顾性分析。按手术方式分为2组,第1组手术方式为将撕裂的髋臼唇切除,第2组手术方式为将撕裂的髋臼唇缝合至修整重建后的髋臼缘上。在术后1-2年的随访发现,第2组患者关节功能的恢复及生活质量明显好于第1组,且影像学上骨关节炎发生率也明显小于第1组。因此认为,尽量保留和修复髋臼盂唇在临床上可能取得的更好的疗效。国内采用类似手术方法治疗FAI的结果显示多数患者手术后关节交锁症状消失,但部分患者疼痛缓解不甚满意[12]。

髋关节脱位的手术方式能够保护髋关节的血液循环,在不导致股骨头缺血性坏死的前提下,充分显露髋关节的结构,对FAI所有的异常结构进行直观、良好的检查和治疗,对关节囊内病变可以同期处理,是治疗FAI的经典手术方式。尽管还缺乏长期随访的资料,但从目前的结果看,初步表明此手术治疗方法对于改善由于撞击引起的髋关节不适症状是成功的。在髋关节撞击征导致骨关节炎形成之前采用此方式治疗,有可能延缓髋关节骨关节炎的发生[14]。

2. 髋关节镜手术治疗。髋关节镜为FAI的诊断和治疗提供了一个微创的手术技术,可以诊断治疗FAI产生的盂唇撕裂,特别在病变范围较小时更加实用。髋关节镜手术也可能联合其他不需要大转子截骨或髋关节脱位的外科手术同时实施[17]。髋关节镜手术一般在牵引下操作,通常使用前、前外、后外3个手术入路。为减少神经牵拉损伤的几率,牵引时间要尽量缩短。关节镜手术可以在仰卧位、也可以在侧卧位进行。手术操作主要包括对髋关节中央和外周室间隔的检查和治疗。髋关节镜可以对FAI进行术中动态评价和矫正。在中央室可以发现包括髋臼唇前外侧撕裂和髋臼软骨前部变性等特征性病变,同时行必要的手术处理。在外周室可以发现股骨头颈连接处的骨赘并切除之,术中还可在完全直视下修复髋臼唇的外侧部并切除其周边骨赘。

髋关节镜手术治疗FAI的优点是:出血少;住院时间短;不需要大转子截骨,没有大转子不愈合的风险;极少有异位骨化的风险;更容易看见和处理关节内病变。其缺点包括:手术技术比较困难,因受制于器械在髋关节内的活动度,当需要切除股骨颈的骨性突起延伸到股骨颈后部时,镜下操作困难;需要肢体牵引并有牵引的风险;不易评价减压是否充分,由于难以准确评价切除的深度,可能导致过度切除或者切除不足。另外,在髋臼后倾严重的钳夹型撞击的病例中,因关节镜工具不能到达髋臼后壁,关节镜手术难以充分完全地切除产生撞击的髋臼边缘,要实现完整的盂唇的再附着也比较困难。

由于FAI病情不同,髋关节镜手术的具体操作和预后也不相同。一般而言,采用髋关节镜手术治疗FAI的优良率是75%~95%[18]。在一个158例关节镜手术治疗FAI的病例报告显示,多数患者在3个月内疼痛缓解了50%,在5个月内缓解了75%,在1年内缓解了95%[19]。将这个结果与开放手术外科脱位的治疗结果比较[15]疗效基本相当,但关节镜手术可能恢复更快。

影响髋关节镜手术治疗效果的常见原因是FAI相关的病变处理不完全,特别是盂唇撕裂没有充分处理则可能影响治疗效果[20]。伴有关节软骨损伤,特别是骨关节炎的患者,手术失败率较高,预后较差。而且,髋关节镜手术是否能在FAI病程早期起到阻止关节退变的作用还有待于长期的观察和研究。

3. 其他手术方式。因为大转子截骨外科脱位手术存在一些风险,有研究采用改良的Smith-Petersen前入路来实施髋关节切开术。在直视下,可以容易、有效地切除股骨颈骨性突起。用这个入路也可以固定、缝合撕脱的盂唇。若髋关节撞击由髋臼形态异常(如髋臼后倾、髋臼内陷等)引起,可行髋臼周围截骨术,尽量恢复髋臼的正常形态。对已进展到中、重度骨关节炎的中老年患者,则以人工全髋(表面)关节置换术为首选手术方法。

四、总结

FAI被认为是导致年轻患者罹患OA,出现髋关节疼痛的常见病理机制。FAI产生撞击的原因可以缘于髋臼或股骨近端,它们的结构异常使髋臼在生理活动范围内对相对正常的股骨头颈产生撞击,导致髋关节的不适症状,从而形成了FAI。

虽然FAI手术治疗的长期疗效还不能完全肯定,但是,初步的结果提示髋关节外科脱位手术可以缓解髋关节撞击的症状。特别在早期FAI的治疗中外科介入效果较好[19]。髋关节镜为FAI的诊断和治疗提供了一个微创的手术技术,特别在髋臼盂唇病变范围较小时更加实用。在中度到重度关节间隙丧失的FAI患者中,外科治疗的结果可能不理想。所以,对该病的早期发现和正确的诊治是获得良好治疗效果的关键。

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作者简介
章亚东
单位:解放军总医院第一附属医院(304医院)
简介:章亚东,男,主任医师,教授,关节镜外科负责人,解放军总医院硕士研究生导师,第四军医大学兼职硕士研究生
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