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儿童股骨近端良性骨肿瘤病理骨折的手术治疗
作者:栗向东[1] 王臻[1] 郭征[1] 
单位:空军军医大学第一附属医院[1]  
文章号:W081180  
2012/8/7 9:09:53    
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目的 报告23例儿童股骨近端良性骨肿瘤所致病理性骨折的特征和手术治疗经验。方法 我科1990年1月至2007年12月收治的167例14岁以下儿童股骨近端良性骨肿瘤中23例伴有病理性骨折,占总例数的13.7%。23例中孤立性骨囊肿15例,骨的纤维结构不良5例,骨巨细胞瘤1例,动脉瘤样骨囊肿2例,其中2例为陈旧性骨折。23例均经病灶内切除和内固定手术治疗,平均随访时间38.2个月。手术采用病灶刮除、50%氯化锌烧灼骨壁、异体骨粒或磷酸三钙人工骨粒充填骨腔,骨折均采用内固定治疗,病灶范围较大、骨壁破碎严重的III型骨折使用髓内固定,其他采用钢板固定。结果 1例骨的纤维结构不良患儿手术后5年复发,其余均达到满意的临床骨愈合,未见内固定断裂、感染等并发症。结论 儿童股骨近端良性骨肿瘤所致病理性骨折因骨质薄弱往往破碎严重,所在部位邻近髋关节,使外科治疗面临许多困难。尽管骨折破坏明显,但骨膜等成骨结构一般保存完好,为肿瘤的病灶内切除后的骨重建提供了先决条件。手术设计时对病灶性质、范围、骨骺生长发育等问题应全面考虑,合理使用内固定,可获得满意治疗效果。

股骨近端三分之一是儿童良性骨肿瘤的好发部位,如病变范围较大则易发生病理骨折。虽然已报道有多种治疗方法,但由于病变本身的性质、范围以及局部的骨缺损、肿瘤复发、畸形和股骨头坏死等因素使儿童股骨近端良性骨肿瘤病理骨折的外科治疗仍面临许多困难[1],本文就儿童良性骨肿瘤合并病理骨折的特点和手术治疗经验进行总结。

资料与方法

一、临床资料

1990年1月至2007年12月我科共收治167例14岁以下儿童股骨近端良性骨肿瘤,其中23例伴有病理性骨折,占总例数的13.7%。23例中男性12例,女性11例,平均年龄10.1岁,随访时间18-97个月,平均38.2个月。病种分布:孤立性骨囊肿15例(65.2%),骨的纤维结构不良5例(21.7%),动脉瘤样骨囊肿2例(8.6%),骨巨细胞瘤1例(4.3%),诊断均经病理检查结果证实,其中2例为陈旧性骨折。

二、手术方法

23例均经病灶内切除和内固定手术治疗,根据骨质损伤程度将骨折分为3型:I型:裂纹骨折,II型:断裂骨折,III型:爆裂骨折(图1),不同类型的骨折采用不同的手术方法和内固定策略。

手术采用全麻或硬膜外麻醉。患者采用仰卧位,术中先取病变组织行冰冻证实诊断。手术基本方法有2种:(1)对于I型裂纹骨折,行病变处骨皮质开骨窗,直视下将病变刮除、高速磨钻将瘤腔内的骨嵴打磨,50%氯化锌溶液烧灼瘤壁、瘤腔内植异体骨或磷酸三钙人工骨。异体骨修复骨窗,股骨近端外侧钢板固定。(2)对于II型断裂骨折或III型爆裂骨折,术前行患肢皮牵引以减轻疼痛和骨折移位的加剧。术中于骨折断端向远近端行病变组织刮除、50%氯化锌溶液烧灼瘤壁、瘤腔内植异体骨或磷酸三钙人工骨。复位后对II型骨折采用股骨近端钢板固定,III型骨折用髓内钉固定。术后6-8周内患者非负重下活动,无需石膏外固定。术后1年内3个月复查1次,1年后每6个月复查1次。

三、结果判定

主要通过X线平片、CT、MRI等影像学检查监测术后植骨愈合、肿瘤复发、有无继发畸形等情况。

结果

一、肿瘤在股骨近端的解剖位点分布

根据X线平片确定肿瘤所在的解剖分区,将股骨近端分为头颈区、粗隆间区和粗隆下区,大部分合并病理骨折的良性骨肿瘤侵袭范围跨越2个分区。23例病理骨折的患者中,主要发生在粗隆间区和粗隆下区,其中粗隆间区8例,分别为骨囊肿4例,骨的纤维结构不良1例,动脉瘤样骨囊肿2例,骨巨细胞瘤1例(图2)。粗隆间及粗隆下区15例,分别为骨的纤维结构不良4例,骨囊肿11例。

二、病理性骨折类型

I型骨折12例,II型骨折10例,III型骨折1例。

三、股骨近端良性骨肿瘤病理骨折的治疗结果

1. 骨纤维结构不良:共5例。采用病变刮除、50%氯化锌溶液烧灼瘤壁及植骨术,除1例患儿手术后5年复发外,其余均达到满意的临床骨愈合(图3)。术后肢体功能良好。

2. 骨囊肿及其他良性病变:共18例。均行病变刮除、50%氯化锌溶液烧灼、瘤腔内植骨术,术后1例动脉瘤样骨囊肿术后1年2个月出现植骨部分吸收,进一步随访病灶未进一步扩大,其余患者治愈。

3. 术后并发症:伤口均一期愈合,无渗出等反应。无术后感染、再骨折、内固定断裂和股骨头无菌坏死等并发症。所有的患者在1年内都恢复了髋关节的功能并能完全负重。

讨论

股骨近端病理骨折在孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿和骨的纤维结构不良等良性骨肿瘤中非常常见[2]。尽管有多种非手术治疗和手术治疗方法,但病变复发、局部畸形、感染、移植骨的吸收、股骨头坏死、再骨折、骺板损伤下肢不等长等并发症不同程度的存在[1-2]。

一、手术治疗的必要性

有报道显示:75%骨囊肿患者合并有病理骨折[3-4],在骨折以前常无症状,病理骨折通常能在6周内愈合,但大部分患者骨囊肿依然存在[5]。只有约10%骨囊肿在骨折后会完全愈合[6],因而有发生再骨折的可能[7]。在一组20例股骨近端骨囊肿合并病理骨折采用非手术治疗的病例中,8例骨折发生了移位,虽然所有移位的8例病理骨折患者骨折均愈合了,但1例出现了髋内翻和股骨头无菌性坏死,1例出现髋内翻畸形,1例出现短髋畸形。12例无移位的病理骨折患者骨折愈合良好,没有出现畸形及股骨头无菌坏死。但需要注射1~7次泼尼松龙以利于骨囊肿的愈合。2-5年后有6例出现了再骨折[5]。因而,大多数学者认为:股骨近端合并病理骨折的骨囊肿需要进行手术以避免畸形愈合和骨囊肿的持续存在[7]。Wai等[8]报道了11例股骨近端骨囊肿合并病理骨折的处理结果,所有病例均采用病变刮除,高速磨钻打磨,自体骨和异体骨混合植骨,角状钢板固定,所有骨折愈合,并且没有肿瘤复发。

动脉瘤样骨囊肿合并病理骨折并不常见,约为10%[7]。对于动脉瘤样骨囊肿合并的病理骨折,虽然非手术治疗病理骨折可以愈合,但需要手术治疗动脉瘤样骨囊肿。如果骨折有移位或不稳定,尤其在负重骨如股骨,开放复位内固定通常是需要的。治疗主要是清除病变,避免复发,恢复骨的完整性,预防畸形的发生。

骨的纤维结构不良合并病理骨折手术处理较为困难,因为即便在儿童,它的骨愈合要比非骨的纤维结构不良引起的骨折愈合要慢,在股骨近端由于骨折的不稳定和移位,通常需要进行病变刮除和骨折复位内固定。

二、良性骨肿瘤的处理

骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨的纤维结构不良等良性骨肿瘤病变组织与正常组织分界清晰,或病变周围有骨质硬化带,病变刮除后再辅以化学药物烧灼或液氮冷冻、电凝烧灼等方法处理瘤壁后,可基本清除肿瘤组织。但由于采用病灶内的刮除术,因此部分存在复发的危险。在术中应以大、中、小刮匙从不同方向骚刮,充分暴露整个瘤腔,对死角、凹陷、骨嵴等部位应特别注意刮除,以双氧水、生理盐水反复加压冲洗,如病变边缘临近股骨头骨骺,刮除病变时应避免损伤骨骺。本组病例采用浓度为50%的氯化锌溶液烧灼瘤壁,操作简易,术后肿瘤复发率低。

三、植骨材料选择

理想的植骨材料具有骨诱导、骨传导和骨生成作用,又易于获取。自体松质骨能够快速的愈合、容易再血管化并且没有免疫排斥反应,但其不足在于支撑强度不够,且儿童可取的自体松质骨骨量有限,又可能造成供区的并发症。异体骨虽然存在骨愈合慢,容易感染、排异和传染疾病,但其可提供足够的骨量,有一定的支撑强度,并且避免了供骨区的并发症。磷酸三钙人工骨具有良好的骨传导作用,来源丰富,其内部多孔的三维结构模拟人骨天然仿生组织结构,有利于细胞长入支架深部,并可能兼具骨传导和骨诱导的骨愈合机制,其最大的不足在于机械强度差,因而其适合于良性骨肿瘤切除后瘤腔的植骨。本研究中,我们主要采用磷酸三钙人工骨来填充骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿等肿瘤囊内切除后形成的瘤腔植骨。对于骨的纤维结构不良合并病理骨折,即便在儿童,它的骨愈合要比非骨的纤维结构不良引起的骨折愈合要慢,植入的骨容易吸收,从而引起肿瘤的复发和畸形产生。因而,在选择植骨材料时,异体或自体皮质骨是较好的选择[9-10]。本研究中我们对由于骨的纤维结构不良引起的病理骨折,主要选用异体骨粒和皮质骨条进行植骨,以增加植骨的强度。即便这样依然有1例术后肿瘤复发。

四、内固定选择

股骨近端良性病变引起的病理骨折通常需要进行内固定以避免畸形的发生或校正畸形,并且可使髋关节早期活动和方便护理[7]。

病变的部位、骨质损失的量决定了选择何种内固定以及内固定是否稳定,其中最为重要的是股骨头下骺板远端残留的骨量、股骨近端外侧骨皮质的情况以及骨骼发育成熟的程度。本组病例病变主要位于粗隆间区和粗隆下区,故股骨头骺板下方股骨颈处残留骨量尚够进行螺钉固定,对于I型和II型骨折我们采用钢板进行固定。对于股骨近端粉碎性的III型骨折,由于股骨近端外侧骨皮质骨质条件差,我们采用髓内钉进行固定。内锁髓内钉可将股骨近端的应力分散到股骨中下段,远端内锁螺钉固定于正常骨之内、较为牢固,但应避免近端的内锁螺钉进入股骨头破坏股骨头骨骺。如果股骨头骨骺下方股骨颈无残余足够的骨量,可选择外固定架进行固定,近端固定于髂骨,远端固定于股骨近端骨折远端。这种固定有利于植骨的愈合和防止股骨头的塌陷[11]。国内张春林等采用此方法治疗11例股骨近端良性骨肿瘤合并病理骨折的患者效果良好[12]。

总之,儿童股骨近端良性骨肿瘤所致病理性骨折因骨质薄弱往往破碎严重,所在部位邻近髋关节,使外科治疗面临许多困难。尽管骨折破坏明显,但骨膜等成骨结构一般保存完好,为肿瘤的病灶内切除后的骨重建提供了先决条件。手术设计时对病灶性质、范围、骨骺生长发育等问题应全面考虑,合理使用内固定,可获得满意治疗效果。

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