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经皮空心椎弓根固定系统治疗无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰椎骨折
作者:孙天胜[1] 
单位:解放军总医院第七医学中心[1]  
文章号:W076244  
2011/11/23 13:43:30    
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【目的】探讨经皮空心AF椎弓根固定系统治疗无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰椎骨折的可行性及疗效。【方法】回顾分析2008年6月至2010年6月间使用经皮空心椎弓根固定系统治疗的21例无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰椎骨折患者临床资料。测量平均手术时间、手术出血量、平均住院日。所有患者行X线正侧位片及CT三维重建,测量椎体前缘高度及后凸角度,观察骨折愈合情况,评估手术前后患者VAS评分及ODI评分,观察治疗效果。
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    【摘要】 【目的】探讨经皮空心AF椎弓根固定系统治疗无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰椎骨折的可行性及疗效。【方法】回顾分析20086月至20106月间使用经皮空心椎弓根固定系统治疗的21例无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰椎骨折患者临床资料。测量平均手术时间、手术出血量、平均住院日。所有患者行X线正侧位片及CT三维重建,测量椎体前缘高度及后凸角度,观察骨折愈合情况,评估手术前后患者VAS评分及ODI评分,观察治疗效果。【结果】21例患者均顺利完成手术,15例获得随访,平均随访时间15.7月(9-33月)。手术时间109±16min,术中出血量60~180(90±15)ml,平均住院日7.7±2.3天。无术后神经功能障碍;切口皮下积液1例,切口延迟愈合1例,无切口感染, VAS评分由术前8.3±1.7分降低为末次随访时的1.8±1.2分,末次随访时ODI评分为9.8±1.2%;复查X线及CT三维重建结果显示骨折复位满意,内固定位置良好。伤椎高度由术前(54.0±17.1)%恢复至(85.4±3.5)%,局部后凸畸形自术前平均23°恢复至5°;骨折平均愈合时间为4.7±0.3月;末次随访椎体高度和后凸矫正无明显丢失。随访期间无内固定失败病例。【结论】微创经皮空心椎弓根螺钉内固定技术治疗无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰段骨折是可行的,本技术能够避免对后方韧带和骨性结构的再损伤,并可重建后方张力带结构,具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点。

屈曲牵张型胸腰椎骨折是一种特殊类型的胸腰椎骨折,1970年由Holdsworth首先报道,后有文献报道约占胸腰椎骨折的5-15%[1]。屈曲牵张型损伤是轴向旋转载荷从后方作用至前纵韧带所致(图1所示)。传统意义上的Chance骨折是其中一个代表。屈曲牵张型损伤既可通过骨性结构也可通过软组织结构,也就是AO分型中的B1型和B2型,因其累及前后柱,即便不伴发神经损伤,但常因脊柱严重不稳而需要手术治疗,尤其是要重建胸腰椎后方的张力带结构,所以常进行后路手术复位固定。目前常规的后路手术需要剥离两侧的骶棘肌,手术的显露会造成棘上韧带甚至后方韧带复合体(PLC)的再次损伤,不利于屈曲牵张型损伤的愈合和局部稳定,故于20086月~20106月间,我院采用经皮空心AF椎弓根固定系统治疗无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰椎骨折,减少了手术对后方韧带复合体的损伤及后方肌肉的剥离,治疗效果满意,报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

病例入选标准:AO分型中B1B2型的单节段或两节段屈曲牵张型胸腰椎损伤,无神经功能障碍,无椎管内累及,或存在椎管内侵及但无需减压治疗的患者。排除标准:重度骨质疏松患者、存在神经功能异常、后方附件骨折移位累及椎管并造成神经压迫,需要行减压手术的患者。本组共计21例,男16例,女5例,年龄23~55岁,平均32.7岁;致伤原因:车祸伤14人,坠落伤4人,压砸伤3人;损伤节段:T12  5例,L1节段13例,L2节段3例。所有病例ASIA分级为E级。

1.2  影像学检查:

经所有患者均行依据正侧位X线及CT三维重建明确骨折类型,MRI未作为常规检查,在对于后方韧带复合体状态判断不清时可辅助MRI检查以明确。本组病例AO分型B113例和B28例。 测量术前伤椎前缘高度(伤椎前缘高度占上下椎体前缘高度总和均数的百分比定义为伤椎前缘高度)35%80%,平均为54%;后凸Cobb110430,平均230

1.3  手术方法

全麻显效后取俯卧位,CX线透视下标记预植入固定的椎弓根体表投影。于椎弓根体表透影的外上方破皮后,取穿刺针(类似椎体成形术穿刺器械),透视下穿入椎弓根内,取出穿刺针,植入导针,放置工作通道,沿工作通道使用手钻钻出骨性通道,取出手钻植入导针,取出工作通道,导针留置,沿导针植入万向椎弓根螺钉(AF固定系统),适当延长切口约至1.5cm大小,以相同方法植入其他3枚空心椎弓根螺钉,根据骨折程度及同侧两固定钉间长度选择合适的AF纵连杆,在同侧相邻切口间作深部肌肉隧道,置入连杆,稍作固定,过伸脊柱间接复位,C型臂X线机透视后凸畸形矫正情况,尽量恢复骨折椎体,伤椎高度和后凸矫形满意后锁定尾帽。可安放横连杆,冲洗缝合4个小切口,不放引流。术后4周佩戴腰椎支具下床活动。

1.4  评估及术后随访

测量平均手术时间、手术出血量、平均住院日。术后1月,3月,6月,12月,18月时复查X线正侧位片及CT三维重建,测量椎体前缘高度及后凸角度,观察骨折愈合情况,评估患者VAS评分及ODI评分。

1.5  典型病例

男性,33岁,车祸伤,胸121屈曲牵张型损伤。A胸腰段正侧位片:X线显示胸12棘突骨折,胸11-12棘突间距增大,后凸畸形430,胸12及腰1椎体前缘高度分别为50%70%,无神经功能障碍,AISA分级为E级。行经皮空心椎弓根螺钉固定复位术。术后后凸畸形完全纠正,胸12椎体高度完全复位,腰1椎体前缘高度恢复至80%

2  结果

21例患者均顺利完成手术,15例获得随访,平均随访时间15.7月(9-33月)。手术时间109±16min,术中出血量60~180(90±15)ml,平均住院日7.7±2.3天。无术后神经功能障碍;切口皮下积液1例,切口延迟愈合1例,无切口感染, VAS评分由术前8.3±1.7分降低为末次随访时的1.8±1.2分,末次随访时ODI评分为9.8±1.2%;复查X线及CT三维重建结果显示骨折复位满意,内固定位置良好。伤椎高度由术前(54.0±17.1)%恢复至(85.4±3.5)%,局部后凸畸形自术前平均23°恢复至5°;骨折平均愈合时间为4.7±0.3月;末次随访椎体高度和后凸矫正无明显丢失。随访期间无内固定失败病例。

3  讨论

屈曲牵张型胸腰椎损伤可造成脊柱骨性结构或软组织结构的断裂,也就是AO分型中的B1型和B2型,主要造成脊柱后方张力带结构的断裂,引起前柱和后柱同时损伤,其中B1型损伤为经韧带间盘的损伤,椎体存在轻度压缩,此类骨折由于骨性结构改变较小,常常造成漏诊和误诊,晚期容易导致后凸畸形。避免这种情况关键在于对后方韧带复合体状态的判断。后方韧带复合体(PLC)损伤后的典型表现为棘突间距离增宽和关节突的脱位及半脱位,可通过触诊棘突间是否有间隙、X线片或重建的三维重建CT片失状位棘突间距离是否增大来判断。MRI可大大提高其诊断的敏感性,如T2-脂肪抑制像呈高信号可说明后方韧带复合体损伤。另外椎体间前后移位和旋转也可间接反应后方韧带复合体的损伤情况。本组病例在平片和CT检查无法明确有无PLC断裂时,均行MRI检查明确PLC的状态。

虽然文献报道屈曲牵张型胸腰椎损伤伴发神经损伤的比率为0%-93%[2-4],但由于其引起脊柱严重不稳,韧带结构愈合能力较差,保守治疗易导致后凸畸形,而需要手术治疗。由于后方骨性或韧带等张力带结构的断裂,手术应重建后方的张力带结构,行单纯的前路手术可进一步破坏前柱的结构,也无法使分离牵张的后柱闭合复位,所以临床医生常选择后路手术治疗。后路切开复位椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折最常见的一种手术方式。术中需广泛剥离椎旁肌肉,手术创伤大、出血多、恢复慢、住院时间长,术后对腰背肌的功能影响较大,腰背痛发生率高。另外,屈曲牵张型胸腰椎损伤时,后方的韧带和骨性结构已经出现了损伤或断裂,如果仍选择广泛剥离肌肉的后路开放手术,将进一步损害后方的稳定结构,甚至由于周围软组织的剥离而影响到后方韧带复合体或棘突椎板的愈合。经皮椎弓根螺钉固定技术作为脊柱微创治疗的一种有效手段,正受到越来越多的重视。本研究中,我们选择无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰椎骨折患者,此类患者无需行椎管减压,而经皮植入空心椎弓根螺钉,避免了对后方软组织的剥离,完成了胸腰椎骨折的复位和固定,并重建了后方张力带结构,减少了术中出血,缩短了平均住院日,骨折正常愈合,本组患者术后腰背痛明显的减轻,远期也未残留腰背痛,远期后凸矫正未见丢失,治疗效果满意。

本技术要求医生有丰富的开放植入椎弓根螺钉的经验,术者有应熟悉局部临床解剖,应掌握正侧位监视下椎弓根导针的真实位置,手术有一定的学习曲线。早期病例的手术时间较长,射线暴露较多,随着对操作的熟练,后期病人手术时间缩短,手术经验的提升也减少了术中透视的次数,从而减少了射线暴露。完成此手术应注意一下几点:1. 应重视术前的透视定位,应于术前透视下精确定位预固定的椎弓根钉投影,并在皮肤做标记,切口的的选择应为棘突中线旁两横指,植入的通道实际上是走形于骶棘肌的多裂肌和最长肌间隙的Wiltse入路[5],这样对肌肉的骚扰较少,出血也会减少;2. 术中用重视体位复位,术中对于屈曲牵张型损伤应重视过伸的体位复位,可于胸部和髂部垫高,有助于器械复位;3. 术中椎弓根螺钉尾部应适当留长以利于纵连杆的安装,最初患者在置入纵连杆和横连接时遇到困难,尤其是横连接安装非常困难,早期病例甚至放弃了横连接的放置。由于切口小,螺钉拧入较深,导致纵连杆由于肌肉或关节突的阻挡放置困难,适当将螺钉寻出后才顺利植入,用这种方法也能解决横连接的安装困难的问题。

综上所述,微创经皮空心椎弓根螺钉内固定技术是治疗无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰段骨折的一种可行的方法,本方法能够避免对后方韧带和骨性结构的再损伤,并可重建后方张力带结构,具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点。

【参考文献】 365医学网 转载请注明
    1. Gumley G, Taylor TK, Ryan MD. Distraction fracture of the lumbar spine. J Bone Jt Surg, 1982,64B:520-525. 365医学网 转载请注明
    2. Liu YJ, Chang MC, Wang ST, et al. Flexion-distraction injury of the thoracolumbar spine. Injury 2003,34:920-923. 365医学网 转载请注明
    3. Sar C, Bilien FE. Thoracolumbar flexion-distraction injuries combined with vertebral body fractures. Am J Orthop 2002,31:147-151. 365医学网 转载请注明
    4. Sasso RC, Best NM, Reilly TM, et al. Classifications of three-column thoracolumbar injuries. J Spinal Disord Tech,2005,18:S7-S14. 365医学网 转载请注明
    5. Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine. Spine 1988;13(6):696-706.
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作者简介
孙天胜
单位:解放军总医院第七医学中心
简介:曾任国际神经修复学会第一副主席;现任北京军区总医院副院长兼骨科主任;解放军骨科专业委员会、北京市骨科
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