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桡骨远端骨折的手术治疗要点,这篇帮你整理好了!
作者:李海丰[1] 
单位:上海同济大学附属同济医院[1]  
文章号:W139615  
2019/10/31 17:06:30    
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病例介绍  病例信息    基本信息:54岁女性患者。跌倒后右腕肿痛活动受限4小时。   诊断:没有手部感觉、血运等方面的障碍。   这位病人是一个平素身体相对健康的女性,从事家务劳动,而且是右手从事主要的劳动,跌倒后右腕肿胀疼痛,没有手部感觉运动血运的障碍,相对来说属于比较简单的腕部损伤。

病例介绍

 

病例信息

 

  基本信息:54岁女性患者。跌倒后右腕肿痛活动受限4小时。

 

  诊断:没有手部感觉、血运等方面的障碍。


  这位病人是一个平素身体相对健康的女性,从事家务劳动,而且是右手从事主要的劳动,跌倒后右腕肿胀疼痛,没有手部感觉运动血运的障碍,相对来说属于比较简单的腕部损伤。此病人这种低能量造成的腕部肿痛,大多数情况下不会合并全身其他部位的损伤,此时除了考虑到手腕骨折的情况,还要考虑到腕部重要血管、神经的损伤情况;局部肿胀的情况;软组织是否有挫伤,甚至是开放等问题。


  接下来则需进行最初步的辅助检查,即影像学检查。


辅助检查

 

  X-ray:腕关节正位、侧位及斜位

 

   正位片:累及关节面的桡骨远端骨折,干骺端似乎有部分粉碎,尺骨茎突也有骨折。

 

  侧位片:可看到关节面向背侧的倾斜。

 

  斜位片:下尺桡关节及骨块移位等情况。


  通过正侧位斜位影像可以看出,这是一个尺桡骨远端的骨折,且关节面向背侧倾斜。


斜位片的重要性

 

  需要强调的是,通过斜位相可以发现一些特殊的,传统正侧位可能无法获得的信息。

 

  这里分享另外一位病人的斜位片,让大家了解到斜位片的重要性。

 

 

  通过正位和侧位似乎看到了桡骨远端有不连续的情况,但看似关节面平整,桡骨茎突的高度以及掌倾角度都正常,因此如果仅从正位和侧位片上来看,这是骨折但移位不是很严重,可以采取保守治疗。


  而斜位相可以看到累及的DRUJ,即下尺桡关节的骨块,同时下尺桡关节间隙增宽......这种情况若采取保守治疗,可能会造成病人后续的功能障碍,贻误治疗时机。


  回到原病例,首先要对病人进行复位和临时的固定。对于需要手术治疗的病人,很多时候医生会忽略了手法复位的重要性,其实这是不对的,即使需要手术治疗,前期的手法复位和临时固定也非常重要。


手法复位

 

  解剖基础:韧带夹板

 

  目的:恢复解剖关系、缓解疼痛、防止损伤加重

 

  指征:有移位

 

  禁忌症:血管神经并发症

 

 


  手法复位及石膏临时固定后,给其进行了X线片的复查,通过正侧位片可以看到,畸形得到了部分纠正,关节面看着也不错,骨质也基本上恢复到了正常解剖的关系。那么接下来该如何处理,是继续石膏固定?还是做进一步诊断和治疗?

 

 

  对于关节周围的骨折,CT检查非常关键,影像学属于平面成像,而CT是三维立体成像,可以帮助医生从不同的角度来了解骨折的移位以及骨块的大小,这对治疗有重要的指导作用。


  本次病例中的这位病人复位后CT上可以看到,累及关节面的骨折,背侧干骺端是粉碎的。CT三维立体重建也可以看到复好位之后,掌侧缘还可以,背侧粉碎比较明显。

 

 

治疗决策的选择

 

影响因素

 

 治疗方案

 

保守治疗

 

  对于桡骨远端来说,保守治疗的方法就是闭合复位,也可采用石膏夹板等外固定形式。


手术治疗

 

  包括复位和固定两方面。

 

  复位可以有闭合复位、有限切开复位和完全切开复位;

 

  固定可以有外固定,如外固定架、经皮克氏针,也可以有内固定;

 

  对于比较复杂的病例还可能涉及混合固定,比如用外固定架来维持腕的长度和力线,然后用钢板来固定骨折块等。


桡骨远端骨折手术指征(2009年AAOS指南)

 

  1、桡侧倾斜≥15⁰(AP view);

 

  2、桡骨短缩>3 mm (AP view);

 

  3、背倾> 10⁰, 掌倾>20⁰ (L view);

 

  4、关节面台阶或分离> 2mm。

 

 

  再看这位病人,闭合复位、石膏固定后影像学检查结果显示,桡侧倾斜好像还可以,关节面看似平整,掌倾角度基本达到零度,算是可接受的状态,那这种情况是不是可以进行保守治疗?

 

 

  这里不得不强调一个重要的指标——稳定性。复位后还要考虑到是否稳定,即手法复位之后是否能够抵抗再移位的能力。因为忽略了复位后稳定性,很多病例往往在术后2周内就发生了明显的移位。


预示桡骨远端骨折不稳定的5大因素

 

  1、初始背侧成角> 20°;

 

  2、背侧干骺粉碎;

 

  3、关节内骨折;

 

  4、合并尺骨茎突骨折;

 

  5、年龄>60 岁。


  通过这些方面的综合考量和分析,这位病人同意采取手术治疗。


手术治疗方案

 

  手术入路

 

  掌侧手术入路

 

  侧手术入路

 

  联合入路


复位固定方式

 

  克氏针

 

  螺钉

 

  钢板

 

  张力带

 

  髓内钉


不同手术入路的特点

 

 手术方案

 

  采用掌侧入路,然后用桡骨远端解剖锁定钢板内固定,这也是大多数桡骨远端骨折所采取的一个治疗方案。


掌侧入路的常见入路

 

  Henry 入路:桡侧屈腕肌和桡动脉之间的入路。

 

  正中神经探查入路:探查正中神经的同时,可对桡骨远端进行处理。大多数没有正中神经损伤的情况下,无需使用此入路,因为可能造成正中神经掌皮支的损害。

 

 

  这是手术时的照片,可以看到此病人右手淡黄色的部位就是桡侧的屈腕肌,其一侧是桡动脉,通过间隙进入,将桡侧屈腕肌拉向尺侧,桡动脉拉向桡侧,即可显露深处的组织——旋前方肌。


  大多数情况下,只要桡骨远端骨折粉碎不严重,软组织损伤不是很严重,可以看到完整外形的旋前方肌时,就需要进行旋前方肌剥离,从它的桡侧边缘剥离下来。


  此处注意切取旋前方肌时,一定不要在肌腹的位置上去切,因为这种肌纤维切断后,想重新再缝合起来会非常困难,故完全可以在其肌肉的止点,甚至切一部分桡侧屈腕肌的腱膜,这样才能剥离出完整的旋前方肌。


  李海丰医生的经验是在桡侧缘再缝3针到4针,然后向尺侧牵拉,这样旋前方肌可以整块翻起,还能保护住正中神经,再用霍夫曼拉钩将其撬开之后,即可完全显露桡骨远端,且不损伤旋前方肌。

 

 

 

  如果旋前方肌非常完整,往往都能够缝回到原来的止点,对桡骨远端的掌侧钢板有良好的覆盖,这时将旋前方肌拉向尺侧桡动脉,显露桡骨远端的关节面。


  而掌侧无法直接显露关节面,这时就可以用一些辅助工具,比如克氏针,通过撬拨牵引、克氏针等技术,将粉碎的骨块拼在一起,然后借助霍夫曼拉钩以及骨鞘,使得骨折掌侧面得到良好的复位。


常用复位方法

 

  牵引

 

  撬拨

 

  折顶

 

 


  复位后的正位片上可以看到关节面比较平整,桡骨茎突的高度得到了恢复,但是干骺端还有部分粉碎。


  从侧位片上可以看到其力线良好,但是关节面仍有很大的背倾,且背侧的干骺端是粉碎的。

 

 

  那么如何通过掌侧入路来复位背倾的关节面?


钢板复位技术

 

  关节面基本恢复完整

 

  利用角稳定的锁定钢板作为杠杆

 

  掌侧钢板纠正背倾移位

 

 

  在关节面基本完整或者是基本恢复完整的情况下,可以利用锁定钢板的角稳定作用,通过掌侧来纠正背侧的移位,也就是说通过排钉的远端螺钉,起到杠杆撬拨的作用。


  从正位片上看,好像复位还比较满意,侧位片上有背侧干骺端的粉碎,以及关节面的背倾。

 

 

  从掌侧复好位,克氏针临时固定,然后在钢板的远端临时打入几枚螺钉,远端的锁定螺钉形成一个撬棒,然后在近端将钢板近端的干骺端和骨干进行压缩复位。


  这个螺钉当时是先预设的,没有打到骨头里面,让钢板的尾端不要靠近骨干,这样钢板才能和骨干形成一定的角度,通过这个角度,固定好远端螺钉后,把螺钉拆掉,钢板复位再打上这个螺钉,原先的钢板和骨干的夹角,就是将此关节面抬起的角度,从而达到通过掌侧钢板来撬拨复位背侧关节面的效果。


桡骨远端的固定

 

  桡骨远端的三柱理论:尺侧柱、中间柱和桡侧柱,也被称为内侧柱、中间柱和外侧柱。

 

 

  桡腕关节是从力学上它分为这么三个柱,桡侧柱其实就是桡骨远端的舟骨窝。因此在尺桡骨远端骨折的治疗过程中,就要考虑到主要是哪个柱的损伤,然后固定时需要有哪些柱的固定作用。

 

 

合并尺骨茎突骨折的治疗

 

  2010年JBJS上一项属于level II水平的前瞻性临床研究,认为尺桡骨远端骨折,只要桡骨固定之后,下尺桡关节是稳定的,无论尺骨的茎突、骨折的水平,以及移位程度是什么样的,都不影响腕关节的功能。


  换而言之,对于尺桡骨远端骨折,只要桡骨取得了良好的固定,下尺桡关节稳定,尺骨茎突可不固定。

 

 

下尺桡关节的稳定性实验

 

  可以目测,也可以通过影像学来取得客观的证据。

 

 

  通过此病例中这位病人的影像学结果,可看到其下尺桡关节不稳,尺骨有向背侧半脱位,因此需对茎突进行固定。


尺骨茎突的固定方法

 

  克氏针

 

  锚钉

 

  小螺钉


  这里李医生采用的是细克氏针技术。

 

 

  关于尺桡骨远端骨折术后的康复,可根据骨折固定的坚定强度,以及下肢桡关节的稳定性等,制定个性化的康复方案。


  手指可以尽早的屈伸。

 

  腕关节进行不负重的屈伸活动。

 

  术后2周到4周可以进行腕部的部分负重和前臂的旋转。

 

 

 

  术后一年的随访,可以看到她取得了相对比较好的腕关节功能,无论是掌屈、背屈,还是旋前旋后,以及腕部的功能、外形,都取得了比较满意的治疗效果。


小结

 

  仔细的术前评估:病史、体检、影像学资料;

 

  考虑骨折的类型、不稳定因素;

 

  掌握桡骨远端骨折手术治疗指征;

 

  综合患者、医师、医疗资源等因素,制定治疗方案。

 

  来源:好医术

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作者简介
李海丰
单位:上海同济大学附属同济医院
简介:博士,副主任医师毕业于上海第二医科大学,工作13年,擅长创伤,关节外科及修复重建,每年诊治数百例患者
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