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CMIT 2019|Montalescot专访:抗栓领域最新研究解读
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W138757  
2019/9/19 16:12:39    
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  2019年欧洲心脏病学会(ESC)刚刚在法国巴黎落下帷幕。作为全世界规模最大、最具影响力的心血管学术会议,在抗栓领域颁布了多项重磅研究。我们荣幸的邀请到了法国著名心脏病学专家Gilles Montalescot教授,为我们带来抗栓领域最新研究的解读。   严研:THEMIS及THEMIS-PCI研究是本次ESC Hot Line专场上公布的重磅研究,为稳定型冠心病合并2型糖尿病(T2DM)患者的抗血小板治疗提供了全新证据。

  2019年欧洲心脏病学会(ESC)刚刚在法国巴黎落下帷幕。作为全世界规模最大、最具影响力的心血管学术会议,在抗栓领域颁布了多项重磅研究。我们荣幸的邀请到了法国著名心脏病学专家Gilles Montalescot教授,为我们带来抗栓领域最新研究的解读。


  严研:THEMIS及THEMIS-PCI研究是本次ESC Hot Line专场上公布的重磅研究,为稳定型冠心病合并2型糖尿病(T2DM)患者的抗血小板治疗提供了全新证据。发表在NEJM上的THEMIS研究结果证实,在稳定型冠心病合并2型糖尿病、且无高出血风险的患者中,阿司匹林+替格瑞洛vs阿司匹林单药治疗,可显著降低MACE事件的发生率。安全性方面,双联用药增加TIMI大出血,但致死性出血两组间并无统计学差异。LANCET上发表的PCI亚组数据显示,对于既往PCI患者,使用替格瑞洛的净获益更为显著。您是如何看待这项研究结果的?


  Montalescot教授:THEMIS研究对我们的临床工作有非常重要的指导意义:冠心病合并T2DM患者始终面临着较高的缺血风险和心血管事件风险。THEMIS研究给我们带来了一个新的针对这类人群的治疗方案,阿司匹林+替格瑞洛可以改善这种患者的预后,降低其心血管事件风险和死亡率。 THEMIS-PCI给了更多关于既往PCI患者的证据,长期阿司匹林+替格瑞洛的抗栓策略,可以减少主要终点事件的发生率。此类患者同样可以考虑长期使用阿司匹林+替格瑞洛联合治疗。THEMIS研究为我们展示了阿司匹林+替格瑞洛这种双联抗血小板策略作为二级预防的可能。既往我们一直用阿司匹林作为二级预防用药,现在对于高缺血风险、低出血风险的冠心病合并T2DM人群中,我们可以考虑阿司匹林+替格瑞洛。


  严研:您提供给我们一个非常好的推荐,通过THEMIS研究,我们可以考虑在高缺血风险、低出血风险的冠心病合并T2DM人群中应用阿司匹林+替格瑞洛作为二级预防用药。那么随之而来的问题就是,到底双联抗血小板作为二级预防可以用多久呢?THEMIS研究平均随访时间为39.9个月,最长5年。临床如何决定抗栓方案?


  Montalescot教授:既然研究中这种二级预防方案的试验数据已有5年之久,我认为,在高缺血风险、低出血风险的冠心病合并T2DM人群中,阿司匹林+替格瑞洛的二级预防是可以持续终生的。首先,我们可以看到明确的主要终点事件的降低,而且用得越久,越有下降的趋势,因此可以考虑终生服用。另外,必须要强调的是抗栓方案的动态调整,正如最新的慢性冠状动脉综合征(CCS)指南上提示,临床上最少每年进行一次缺血及出血风险的再评估,并根据情况进行抗栓方案的调整。抗栓策略的调整一个动态的过程,不能一次评估可以决定的。


  严研:新发布的ISAR-REACT 5研究可以说给我了很大的意外,普拉格雷与替格瑞洛首次进行头对头的比较,在接受PCI的急性冠脉综合征(ACS)患者中最终得出普拉格雷优于替格瑞洛的结果。德国的研究团队说结局很意外,方案设计时是以替格瑞洛优效进行统计规划的。不知您如何分析这个结果?


  Montalescot教授:近20年间替格瑞洛与普拉格雷这两种强效抗血小板药物分别与氯吡格雷进行过比较,均显示出了更好的疗效。ISAR-REACT 5首次进行两者间的比较,是一项非常重要的试验。我认为这项研究不是简单的两种药物孰优孰劣的简单比较,而应理解为两种应用策略间的比较。根据试验方案,两组的差异不仅仅为药物种类,还包括了药物预处理时机、药物剂量以及不同类型疾病中的应用流程。例如在NSTE-ACS患者中,替格瑞洛于术前负荷并且应用足剂量,而普拉格雷于术中进行药物负荷,且降低剂量。该研究的结果,不应局限于药物种类、还要综合考虑疾病类型、预处理方案及药物剂量。


  严研:另一项DAPA-HF研究发现在对心血管死亡以及心衰事件的预防效果上,达格列净的效果明显优于安慰剂。达格列净一直作为糖尿病药物而存在的,这次在心衰领域大放异彩,不知您对此如何评价?


  Montalescot教授:我认为,通过DAPA-HF这项研究,目前达格列净已经不能仅归类至糖尿病药物了,它已经成为一个抗心衰的药物。从研究数据中可以看到,不论患者是否有糖尿病,相较于安慰剂,达格列净可以显著降低心血管死亡以及心衰事件的发生率。


  严研:刚才您也提到了新颁布的慢性冠状动脉综合征(CCS)指南,能否跟我们分享一下指南中的亮点?


  Montalescot教授:新指南最重要的亮点是在二级预防领域的更新,对于高缺血风险、低出血风险的人群,可以考虑在阿司匹林的基础上加用另外一种抗栓药物作为二级预防(IIa级)。在某些特殊人群,比如糖尿病、既往心肌梗死及多支病变并且可以耐受双联抗血小板治疗的患者,可以更加积极地将双联抗栓治疗用于二级预防。在阿司匹林的基础上,我们可以根据患者的基本特征,选择氯吡格雷、普拉格雷、利伐沙班或替格瑞洛。


  严研:您提到利伐沙班的二级预防应用,我想这是第一个作为冠心病二级预防用药的抗凝药物。指南中除了利伐沙班,其余均为P2Y12受体拮抗剂(抗血小板药物)。临床工作中,何时选择用抗血小板药物、何时用利伐沙班呢?


  Montalescot教授:抗凝和抗血小板药物在病理生理上,是有不同机制的。个人建议,冠心病、PCI术后人群更加适合选用抗血小板药物;在全身性血管疾病,例如外周血管病,低剂量的利伐沙班会更加适合。目前,ACS抗凝药物的应用目前仍存在诸多争议问题(见图1)。在急性期/PCI术中建议应用抗凝药物,术后1年以上稳定期应用低剂量利伐沙班也从COMPASS研究中得到了证实。然而,STEMI患者直接PCI后是否需常规抗凝仍无相关研究证据。目前首都医科大学附属北京安贞医院正在进行的RIGHT研究(一项评价急性ST段抬高型心肌梗死术后常规抗凝临床获益的大规模、多中心、随机、安慰剂对照研究,NCT03664180)将为我们提供术后短期延长抗凝治疗的证据,有望引导指南的更新。


  严研:感谢Montalescot教授给我们分享最新的指南和研究结果,让我们对于冠心病的新分型和抗栓治疗有了新的认识,并指导我们的临床实践。未来期待更多抗栓领域的研究,包括如何优化患者选择、早期启动时机及治疗时程等。相信随着临床证据的不断积累,冠心病患者的抗栓治疗将会越来越精准,最终改善患者预后!

 

专家简介


  Gilles Montalescot教授是法国巴黎Pitié-Salpêtrière医院的心脏病学教授,并担任该院心脏病学研究所的心脏病科主任,也是巴黎索邦大学(巴黎第六大学)心脏病学终身教授。同时他也是欧洲介入性心脏病领域内一位卓有声望的执业医师,在基础和临床研究方面拥有丰富的经验。


  Gilles Montalescot教授是一名资深科学家,在过去二十年期间一直作为许多新药以及许多新型介入技术开发的研究人员,一直是许多国家或国际随机试验的首席研究员,其中包括ADMIRAL、ARMADA、ALBION、STEEPLE、ARCHIPELAGO、ABOARD、ACAPULCO、ATOLL、ARCTIC、ANTARCTIC、ACCOAST、ATLANTIC、AEGEAN和ALBATROSS等大型RCT研究。
Gilles Montalescot教授在法国及欧洲心脏病学界影响深远,担任法国国家健康与医学研究院(INSERM)血栓形成研究组组长十余年,也是欧洲重要学术研究机构ACTION主席。 他在法国获得了诸多重要奖项,包括法国基金会的J. Valade奖和国家医学研究院的J. Escalle奖等。他是欧洲心脏病学会资深研究员,ESC大会计划委员会委员,2013 SCAD ESC指南主席,2018 ESC/EACTS血运重建指南审稿人等。


  他也是若干个国际重要期刊编委会的成员,在NEJM、JAMA、Lancet、Circulation等期刊上发表了超过600篇同行评议的原创文章,截至2019年发表了35篇NEJM,58篇Eur Heart J,47篇J Am Coll Cardiol,41篇Circulation,14篇Lancet,12篇JAMA等。H指数=96(自2012年以来为72),i10指数= 300(自2012年以来为238)。在国际上,Gilles Montalescot教授是欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会等大会的全体会议上的重要特邀演讲嘉宾。


(组委会供稿)

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作者简介
Gilles Montalescot
单位:法国巴黎Pitié-Salpêtrière医院
简介:  法国巴黎Pitié-Salpêtrière医院的心脏病学教授,并担任该院心脏病学研究所的心脏病科
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