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胸骨感染治疗的评判,决断和措施
作者:高永顺[1] 
单位:解放军总医院第七医学中心[1]  
文章号:W133032  
2019/1/15 19:35:25    
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  心外科手术出现术后胸骨感染是难以避免的概率事件。有的病人因为没有能够做出正确的判断,在治疗的各个阶段都效果不好,以致病情发展到危重,甚至丧命,临床上类似的教训也不少,如何借鉴别人的教训,防止重蹈覆辙,这是我们应该重视的问题。   首先是对伤口出现问题的评判,早期伤口出现渗出,裂开,是积极采取措施的有效阶段,这时的主要原因可能是纵隔或心包引流管引流效果不好,心功能差心包渗出液多,排尿少组织水肿,抗凝过度创面渗血,呼吸功能差胸廓活动大等等。
  心外科手术出现术后胸骨感染是难以避免的概率事件。有的病人因为没有能够做出正确的判断,在治疗的各个阶段都效果不好,以致病情发展到危重,甚至丧命,临床上类似的教训也不少,如何借鉴别人的教训,防止重蹈覆辙,这是我们应该重视的问题。

  首先是对伤口出现问题的评判,早期伤口出现渗出,裂开,是积极采取措施的有效阶段,这时的主要原因可能是纵隔或心包引流管引流效果不好,心功能差心包渗出液多,排尿少组织水肿,抗凝过度创面渗血,呼吸功能差胸廓活动大等等。此时如果能从根本上处理都可阻止伤口情况加重,是可逆阶段,比如积极改善心肺功能,强心利尿减少心肺负担,控制输液量,充分伤口引流,调整抗生素用法用量,用负压吸引或缝合伤口使之与大气隔绝减少感染机会等等方法,伤口可以不发生感染。
      
  如果伤口暴露时间较长,与大气相通,伤口渗液会很快由清亮变为混浊,继而出现脓苔,最后脓液增多,浓液的颜色也可以初步判断大致是哪类细菌感染,葡萄球菌感染脓液较粘稠偏白色,绿脓杆菌偏绿色,大肠杆菌的脓液灰褐色并伴臭味,脓液细菌培养是指导选择使用抗生素的金标准。但由于使用抗生素或厌氧菌感染等因素有时培养不出细菌也是常事,我们不能因此就认为伤口没有感染,脓液就是感染的标志。
      
  伤口感染也意味着胸骨感染,心脏手术锯开的胸骨间隙是细菌生长繁殖的理想场所,X片或CT检查看到的胸骨完整性对胸骨感染的诊断意义不大,CT无法判断胸骨间隙是否有细菌感染!这也是误导我们一些医生的一个误区,因为CT报告胸骨固定完好。
       
  确定了胸骨感染如何决断,也就是采取什么样的治疗,这是关系到病人预后的关键环节,治疗的方法决定治疗效果,治疗的效果决定病人的命运,医生是掌握着的是病人的命运的人,如果病人长期伤口感染不愈,治疗成本巨大,身心长期受痛苦摧残,甚至因此失去生命的结局,这是决断错误造成的,做决断的医生也应该有愧疚感的。
        
  胸骨感染的治疗措施是否得当,我们需要有判定标准,任何疾病的治疗,我们追求的首先是疗效,其次是治疗所花的成本和付出的代价,另外是治疗过程中所承受的风险,最后是有个好的结果。
      
  胸骨感染的治疗也是如此,治疗时间越短,病人所受痛苦越少;治疗成本越低,家庭承受负担越小;治疗过程中还会出现风险,所以缩短治疗时间是避免手术风险最好的举措;治疗结果好是医生和病人的共同期望,最短时间治愈应该是最好的结果,作者提出的一次性手术治愈感染伤口的理念和方法是有效的治疗手段,只要病人情况和伤口感染状况不被人为因素造成较多破坏,都有望获得一次手术治愈的结果。
        
   时间,成本,风险和结果是判断胸骨感染治疗效果的标准。
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作者简介
高永顺
单位:解放军总医院第七医学中心
简介:  从事外科工作40年,为多家医院主持和建立了心脏外科专业。现为汉喜医疗外科专家组成员,心一康医生集
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