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在福建完成的漏斗胸Bleedingless手术
作者:王文林[1] 
单位:广东省第二人民医院[1]  
文章号:W132994  
2019/1/12 19:21:02    
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  近日我们在福建协助当地医院对一例28漏斗胸患者实施了Bleedingless手术。该患者自幼发现前胸壁凹陷,早年未做任何处理,青春期后凹陷明显,有压迫症状,由于担心手术效果,家长一直不同意手术治疗。此后患者体重逐渐增加,胸壁变厚,凹陷外表变浅,但症状始终存在。近期患者常感呼吸困难,因此要求手术治疗。     当天的手术在全麻下进行,采用改良Nuss手术完成操作。

  近日我们在福建协助当地医院对一例28漏斗胸患者实施了Bleedingless手术。该患者自幼发现前胸壁凹陷,早年未做任何处理,青春期后凹陷明显,有压迫症状,由于担心手术效果,家长一直不同意手术治疗。此后患者体重逐渐增加,胸壁变厚,凹陷外表变浅,但症状始终存在。近期患者常感呼吸困难,因此要求手术治疗。
 
  当天的手术在全麻下进行,采用改良Nuss手术完成操作。于两侧胸壁做两个切口,切口长1.5cm,不使用胸腔镜,不插各种管道,使用两条钢板做塑形。在实际操作中,从切皮到游离皮下组织再到建立隧道,全程严格止血,做到几乎无明显出血,总手术出血量绝对值不超过5ml,从而达到Bleedingless手术的标准。手术历时40分钟完成,术后畸形完全消失。


 

  图1,术前前胸壁正中凹陷。由于患者较肥胖,外表凹陷程度不深。


 

  图2,CT提示前胸壁明显凹陷。


 

  图3,术后胸廓外观恢复正常。


 

  图4,术后畸形完全消失。
 
  Bleedingless手术是我们最近提出的一个崭新的手术概念,该概念指的并不是一种具体的手术方式,而是一种手术的理念,即尽可能减少术野出血,使手术操作更精细。
 
  人体总的血液容积为数千毫升,对于一般的手术来说,几十甚至几百毫升的出血量对人体并没有太大的损害,因此单纯强调手术的出血量低于数毫升似乎没有太大的临床意义。但是,对于某些专业的手术来说,其意义却不可小觑。
 
  要想将出血量控制在极低的水平,客观上要求医生的操作必须绝对精细。精细操作本身对于很多手术都意义重大,因此,强调出血量的实质实际上是在强调医生的操作。操作细节用心了,手术效果必然非常满意。
 
  胸廓畸形手术以往被当做一般的胸科手术。在传统的观念中,所有胸外科的手术似乎都非常粗犷,切口大,损伤明显,出血量多。直到今天,还有不少胸外科医生在用传统的观念对待胸廓畸形手术,总以为只要将凹陷或者突起矫正成功,其他细节都可以忽略不计。这样的观念对一般的胸科手术患者也许是可以接受的,但是,如果放到今天的胸廓畸形患者身上,可能会带来很多的争议。
 
  举个例子来说,比如切口的缝合问题,很多医生做了漏斗胸手术后竟然直接用丝线做间断缝合。这种做法在一般的胸科手术中算是最普通的做法,但对于切口长度只有数公分的胸廓畸形手术来说,显得非常不妥。这说明一个问题,就是操作的细节甚至理念都非常不讲究,不讲究就可能出现各种问题,手术便很难做得精细。
 
  看过我们手术的朋友都知道,我们的手术非常注重细节,各种细节都是我们考虑的内容。就拿缝合皮肤来说,即便对于1cm左右的切口,我们也会缝合至少4层,而且不仅仅做缝合,我们还要做切口自身的塑形,最终必须保证有美容的效果。
 
  我们为什么要如此“吹毛求疵”呢?其实应该用另外一个词汇来形容,这叫精益求精,我们只是想把我们的手术做得更让患者满意而已。如何把手术做精细?要实现这样的目标,很多技术上的要求必须认真完成,不过其中重要的一条就是用心止血。
 
  满意的止血可以获得三个方面的效果:(1)最直接的效果是减少出血量;(2)保证术野干净;(3)有助于精细操作。
 
  对于人体总的血容量来说,将出血量控制在5ml之下似乎并没有意义。但是,其特殊的意义依然在控制出血。要知道,当外科医生完全不在意出血的问题时,操作上就可能放任自己,一个简单的漏斗胸手术的出血量也许会达到数百毫升,甚至上千毫升,这样的出血量不会危及患者的性命,而对患者造成的伤害是无法估量的。为什么会出现这样的结果?原因很简单,那是因为外科医生本身没有过分地在意出血的问题。如今我们提出了5ml出血量的限制,其最直接的目的就是为了引起医生的注意,提醒大家对出血必须做控制。这样的提醒出现了,更大的出血才能真正避免。这便是Bleedingless手术第一个重要的作用。
 
  外科手术均在一定的空间内完成,要完成手术首先要有一个好的术野。影响术野的因素有多种,其中重要的一项就是出血的问题。一个术野不管范围多大,显露多广,如果出血无法控制,则很难有一个理想的操作空间,这将直接影响手术效果。按照Bleedingless手术的基本要求进行操作时,出血的问题能够得到良好控制,手术野会变得格外干净。手术野干净了,操作也就有最起码的基础了。这对完成手术的意义不可估量。
 
  如上所述,因为Bleedingless手术,医生在耐心细致地处理出血问题的同时,也自觉地增加了操作的精细度。操作精细了,其实际的意义不言而喻。
 
  很显然,Bleedingless手术具有多方面的优越性。但必须指出的是,该手术并不会影响工作效率。表面上看,精细止血或者精细操作可能会耽误些时间。而反过来想,Bleedingless手术的理念有了,大出血的可能性便会大大降低,由此使医生花在止血上的时间反而会减少。另外,止血理想了,术野清晰了,干净了,医生不用在血泊中实施操作了,实际操作的速度绝对会大大提升。
 
  我们完成的胸廓畸形手术多数都是绝对的Bleedingless手术,我们的操作格外精细,但并没有因为精细而耽误时间。相反,我们的手术速度都相当迅速。对于单纯的Wang手术来说,我们的手术时间一般不会超过30分钟。对于单纯的Nuss手术来说,如果只放置一条钢板,同样不会超过30分钟。此次在福建完成的这台手术,术中放置2条钢板,我们仅用40分钟便完成了所有操作。这些事实说明,操作精细与手术的效率并不矛盾,Bleedingless手术是一种更高效的手术。到今天为止,我们一直保持着一天完成16台胸廓畸形手术的纪录,而这些手术几乎全是Bleedingless手术。这便是对此类手术效率的最好说明。
 
  总之,Bleedingless手术是一种崭新的手术理念,是一种直接瞄准手术质量的新概念。在外科手术更加微创、更加精细化的今天,此概念的提出,将具有重要的意义。

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作者简介
王文林
单位:广东省第二人民医院
简介: 王文林,广东省第二人民医院心胸外科主任,主任医师。1985年考入第三军医大学,1990年获学
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